重型乙肝一般治療
重型乙肝西醫(yī)治療
(1)基礎(chǔ)支持治療
實(shí)施病重護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規(guī)治療外，中長(zhǎng)鏈脂肪乳可增加熱量來(lái)源。液體量每日以1500～2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴(yán)格篩選)，補(bǔ)充凝血因子。
注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)于有稀釋性低鈉血癥者應(yīng)限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補(bǔ)充3～6g氯化鉀液。低鈣時(shí)每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補(bǔ)鈣1g。應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?，?duì)于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時(shí)，可適量應(yīng)用堿性藥物，但不可過(guò)量，以免加重堿血癥。對(duì)于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
(2)促進(jìn)肝細(xì)胞再生的治療
A)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素的應(yīng)用(PHGF)：
用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜滴，療程1～2個(gè)月。PHGF能啟動(dòng)肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生;能增強(qiáng)庫(kù)普弗細(xì)胞功能，抑制TNF-α活性，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;保護(hù)肝細(xì)胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復(fù)。
B)胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：
應(yīng)用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實(shí)踐顯示G-I療法對(duì)急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對(duì)慢性重型病毒性肝炎病人無(wú)效。輸注過(guò)快常見(jiàn)惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)。
C)前列腺素E1(PGE1)的應(yīng)用：
應(yīng)用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán)，抑制TNF-α生成;有抑制細(xì)胞毒效應(yīng)。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應(yīng)。
(3)免疫調(diào)控療法
A)胸腺素：每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。胸腺素可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴(yán)重感染的發(fā)生。
B)腎上腺皮質(zhì)激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。
(4)重型肝炎并發(fā)癥的防治：
A)肝性腦病的防治：
控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內(nèi)積血，及早發(fā)現(xiàn)并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內(nèi)毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑，以防止菌群失調(diào)。
乳果糖(Lactulose)：50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調(diào)節(jié)劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。
六合氨基酸注射液：每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，此類病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細(xì)胞壞死和多器官損害，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果及時(shí)糾正。
精氨酸：對(duì)于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識(shí)障礙。
B)腦水腫的防治：
缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內(nèi)毒素血癥等都可導(dǎo)致腦水腫。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀獫{滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調(diào)節(jié)其保持在正常范圍。密切監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓>20kPa時(shí)需及時(shí)給予降低顱內(nèi)壓的措施。
甘露醇：治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時(shí)，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時(shí)1次，可重復(fù)推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強(qiáng)脫水效果。血漿滲透壓過(guò)低時(shí)無(wú)利尿效果，應(yīng)先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應(yīng)注意血濃縮、低血壓、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)，應(yīng)予糾正。腎上腺皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產(chǎn)生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時(shí)可每4～6小時(shí)5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動(dòng)或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
C)消化道出血的防治：
組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應(yīng)用此類制劑以來(lái)，消化道出血的發(fā)生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對(duì)于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補(bǔ)充V因子和血小板，庫(kù)血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)處理好誘發(fā)因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹(jǐn)慎試用低劑量肝素。
出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應(yīng)用706羧甲淀粉擴(kuò)容治療，及時(shí)輸注新鮮血。出血、制酸劑的應(yīng)用見(jiàn)肝炎肝硬化相關(guān)部分。
D)肝腎綜合征(HRS)的防治：
早期與腎前性腎衰竭不能區(qū)別時(shí)，可行擴(kuò)容治療，擴(kuò)容后若尿量達(dá)30ml/h以上，或超過(guò)補(bǔ)液前尿量，可繼續(xù)補(bǔ)液。補(bǔ)液最好在CVP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，切忌液量過(guò)多，可致肺水腫。HRS時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球?yàn)V過(guò)率。早期應(yīng)用利尿劑，嚴(yán)格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強(qiáng)烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染，可減少HRS的發(fā)生。
E)繼發(fā)感染的防治：
重型肝炎并發(fā)細(xì)菌、真菌感染常常為醫(yī)院感染，應(yīng)從宏觀上加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素，保持大便通暢，應(yīng)用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑。抗菌藥物使用原則：應(yīng)用抗菌藥物前一定要按標(biāo)準(zhǔn)留取標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng);對(duì)于原發(fā)性腹膜炎，在未得到病原學(xué)報(bào)告前，應(yīng)用針對(duì)革蘭陰性菌的藥物;嚴(yán)重感染時(shí)合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，可加用針對(duì)厭氧菌的藥物;用藥量要根據(jù)肝腎功能狀況適當(dāng)減少;療程要足，一般不短于2周;注意保護(hù)肝腎功能;嚴(yán)密觀察有無(wú)真菌感染苗頭，及時(shí)處置;必要時(shí)腹腔內(nèi)抗菌藥物注入治療。
F)人工肝支持系統(tǒng)及肝移植。
預(yù)后：
A 急性重型肝炎
病情危重、預(yù)后甚差，病程常不超過(guò)3周。常死于腦疝、出血等并發(fā)癥。
B 亞急性重型肝炎
病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。
C 慢性重型肝炎
常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。
