陰道黑色素瘤一般治療

　　一、手術(shù)治療

　　陰道黑色素瘤既往被認(rèn)為是放射和化療抵抗的腫瘤，因此手術(shù)成為可手術(shù)患者的主要治療選擇，一般認(rèn)為陰道下段病變的處理類似于外陰癌，而陰道上段的癌采用更加廣泛的切除術(shù)。但陰道黑色素瘤究竟應(yīng)該采取什么樣的治療模式，淋巴結(jié)切除是否有治療意義，各位學(xué)者的觀點不一，每一類型的治療方法都有長期存活的報道。

　　Reid和他的同事們報道了他們治療15例陰道黑色素瘤患者的臨床材料，并結(jié)合既往文獻(xiàn)報道的且符合條件的115例患者，共130例，觀察治療方法對陰道黑色素瘤生存的影響。其中105例具有足夠的資料，可供治療分析，治療手段分為4組：僅手術(shù)治療組(55例)、放射治療組(26例)、手術(shù) 放療組(11例)、手術(shù) 放療 輔助化療組(13例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)有提高患者總生存和無瘤生存期的傾向，但4組間比較缺乏統(tǒng)計學(xué)上的差異。作者又把55例手術(shù)治療者分為2組：保守治療(大的局部切除、部分陰道切除術(shù))和根治性手術(shù)(根治性子宮切除、全陰道切除術(shù)及盆腔去臟術(shù))，統(tǒng)計結(jié)果沒有一組患者顯示出更加好的生存傾向或較好的無瘤生存期。類似的結(jié)果在其他的文獻(xiàn)中也有報道。

　　1998年，Buchanan報道1例僅實施大的局部切除術(shù)患者無瘤生存13年，作者同時復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報道的66例，把67例的治療方法分為5組：大的局部切除術(shù)、根治性手術(shù)(陰道全切除術(shù)或去臟手術(shù))、放療組、大的局部切除術(shù) 放療、其他(未治療或化療)。結(jié)果2年和5年生存率及平均生存期在5種治療類型中無顯著性的差異，雖然根治性手術(shù)有較好的平均生存期的傾向，但亦未達(dá)統(tǒng)計學(xué)上的差異。

　　最近Tjalma報道9例原發(fā)性黑色素瘤，僅1例存活超過5年。作者又總結(jié)既往的文獻(xiàn)報道，發(fā)現(xiàn)生存超過5年的患者僅有21例，這些長期存活的患者采用的治療方法幾乎是均等的，放療、根治性手術(shù)及大的局部切除術(shù)所占的比例均為27%。

　　基于陰道黑色素瘤容易陰道局部和盆腔復(fù)發(fā)的特點，有些作者提倡采取根治性手術(shù)來預(yù)防和控制復(fù)發(fā)。1994年，Van Nostrand總結(jié)他們治療8例陰道黑色素瘤的材料，結(jié)合從1949年到作者報道時他人報道的119例陰道黑色素瘤患者，發(fā)現(xiàn)采用根治性手術(shù)者的2年生存率為48%，顯著高于保守治療者的20%，但5年生存率不存在差別，作者建議用根治性手術(shù)治療病變<10cm2的原發(fā)性陰道黑色素瘤。由于作者的觀點與當(dāng)今腫瘤治療個體化和逐漸趨于保守的潮流相反，加上作者采用的統(tǒng)計學(xué)處理方法不十分合適及選材和處理的偏差，該篇論文受到一些同行人士的批評。

　　Geisler采用更加廣泛的手術(shù)(包括全盆去臟術(shù)、前和后盆腔去臟術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)、盆淋巴切除術(shù)加結(jié)腸或回腸陰道再造成形術(shù))治療3例原發(fā)性陰道黑色素瘤和1例尿道黑色素瘤，4例全部淋巴結(jié)陰性，除1例死于合并癥外，3例到作者報道時分別無瘤生存97個月、78個月和31個月，作者認(rèn)為深度>3mm的陰道和尿道黑色素瘤可能從初治的全盆去臟手術(shù)中獲益。

　　鑒于根治性手術(shù)并沒有顯著的提高陰道黑色素瘤患者的遠(yuǎn)期生存，多數(shù)作者認(rèn)為具有1～2cm的手術(shù)切緣的大的局部切除術(shù)，將是大部分陰道黑色素瘤患者的較為合理的選擇。

　　二、化學(xué)治療(放療)

　　1、化學(xué)治療

　　惡性黑色素瘤以前被認(rèn)為是一種放射抗拒腫瘤，常規(guī)分割放療無效。20世紀(jì)70年代人們對放射治療黑色素瘤逐漸感興趣，認(rèn)識到黑色素瘤對放射線抗拒時由于黑色素瘤的存活有一個寬大的肩區(qū)，放療后細(xì)胞亞致死損傷修復(fù)能力強。與常規(guī)的放射劑量(180cGy/次)相比，單次大劑量的分割放療(≥400cGy/次)可使皮膚黑色素瘤達(dá)到較高的部分和完全緩解率。大劑量的分割放療開始嘗試逐漸用于陰道黑色素瘤的治療，患者可以很好耐受放療反應(yīng)，并獲得了使人鼓舞的好效果。陰道黑色素瘤的放療采用體外照射和腔內(nèi)放療結(jié)合的方法，Harwood用大劑量分割(≥400cGy/次)治療頭頸部的皮膚黑色素瘤，獲得85%的完全緩解，而用較小劑量的分割放療僅有28%的完全緩解率，作者同時治療4例陰道黑色素瘤，均獲完全緩解，其中2例在28個月內(nèi)復(fù)發(fā)。Harrison等用大劑量分割放療治療3例陰道黑色素瘤患者，局部得到較好的控制，并且1例長期存活。

　　原發(fā)性陰道黑色素瘤行局部大的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后輔助于放射治療，與根治性手術(shù)一樣達(dá)到很好的局部控制，避免根治性手術(shù)所帶來的手術(shù)病率和器官結(jié)構(gòu)、功能的破壞。Irvin報道他們30年間治療的7例陰道黑色素瘤患者，2例單用大的局部切除術(shù)的患者全部局部復(fù)發(fā)，2例近距離照射的患者也全部復(fù)發(fā)，只有大的局部切除 術(shù)后高劑量分割放療的患者(800cGy/次)，到患者死亡為止仍能獲得持續(xù)的局部控制，作者認(rèn)為需要行大劑量放療的前瞻性研究。

　　2、化療及免疫治療

　　陰道黑色素瘤的化療效果差，常用的藥物為DTIC(三嗪咪唑胺)、長春新堿(VCR)、洛莫司汀(CCNU，乙環(huán)己亞硝脲)、順鉑(DDP)等。給藥途徑可選用靜脈給藥或高選擇性盆腔動脈插管。

　　三、藥物治療

　　BDPT方案：

　　卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡靜脈滴注，第1天，每6～8周1次。

　　達(dá)卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡，靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。

　　順鉑(DDP)：25mg/㎡，靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。

　　他莫昔芬10mg，2次/d，口服。

　　Tan用BDPT方案治療13例合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部晚期的黑色素瘤患者，包括1例陰道黑色素瘤，該方案對陰道黑色素瘤無效，總的反應(yīng)率為46.2%，患者一般都能耐受化療反應(yīng)。

　　免疫治療僅作為晚期和復(fù)發(fā)患者的輔助治療，目前還未見有關(guān)陰道黑色素瘤系統(tǒng)的免疫治療報道。Zarcone報道1例妊娠合并陰道黑色素瘤的患者，剖宮產(chǎn)后給予干擾素治療，使T4細(xì)胞增多，CD4/CD8的比值增加，作者認(rèn)為免疫系統(tǒng)在生殖道黑色素瘤中起著重要的調(diào)節(jié)作用。

陰道黑色素瘤辨證論治

　　四、中醫(yī)偏方

　　中醫(yī)對黑色素瘤的治療，明代陳實功的《外科正宗》論述最詳。以后歷代醫(yī)家，特別是近代醫(yī)家在大量臨床實踐中確定了辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)服與外治相結(jié)合的辨治模式，展示了中醫(yī)藥治療黑色素瘤確能改善癥狀，延長壽命，提高生存質(zhì)量的作用。

　　(1)藥物治療

　　1)熱毒內(nèi)蘊證

　　主證：黑瘤破潰，合并感染，淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移，或有全身播散，發(fā)熱煩躁，身痛肢酸，口干舌燥，大便秘結(jié)，尿短面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱解毒，扶正抑邪。

　　方藥：四君子湯(《和劑局方》)合青米綠梨湯。青黛12g、薏苡仁30g、綠心豆30g、藤梨根30g、豬苓15g、黃芩10g、白茅根12g、半枝蓮20g、生大黃8g、太子參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草4g、絞股藍(lán)15g、生黃芪15g。

　　分析：方中用青黛、綠心豆、藤梨根、白茅根、半枝蓮等清熱解毒;用薏苡仁、豬苓清熱利濕;用生大黃清熱通便;配以四君子加絞股藍(lán)、黃芪益氣扶正;攻補兼施于一方。本方適用惡性黑色素瘤破潰合并感染或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

　　2)肝腎陰虛證

　　主證：黑瘤局部潰爛，瘡面污穢，氣味惡臭，腫脹疼痛，或發(fā)燒盜汗，或五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃ニ彳洠谘矢稍铮什幌诧嫞{呆消瘦，大便燥結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，或見紫斑瘀點，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補肝腎，祛毒化結(jié)。

　　方藥：地黃白蛇湯(《腫瘤臨證備要》)。生地20g、山茱萸10g、女貞子30g、旱蓮草10g、黃精30g、當(dāng)歸20g、紫河車10g、土茯苓20g、豬苓20g、秦艽10g、白英20g、蛇莓20g、龍葵20g、仙靈脾10g。

　　分析：方中用生地、山茱萸、女貞、旱蓮、黃精、當(dāng)歸、仙靈脾及紫河車滋補肝腎以扶正;用土茯苓、豬苓、秦艽、白英、蛇莓、龍葵祛毒化結(jié)以攻邪。本方適用黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移未能手術(shù)治療者。

　　3)脾腎陽虛證

　　主證：黑瘤破潰，流液清稀，神倦乏力，口淡乏味，納食低下，喜溫?zé)?/a>食，食涼胃脹，形寒肢冷，便溏溲清，舌胖色淡或淡紫，舌邊齒痕，苔白滑膩，脈沉細(xì)無力。

　　治法：補腎健脾，扶正抑癌

　　方藥：四君子湯中(《和劑局方》)加味。黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g、黃芪10g、仙靈脾10g、山茱萸15g、巴戟天10g、紅花10g、補骨脂10g。

　　分析：本方用四君子加黃芪健脾益氣以扶后天之本，用仙靈脾、山茱萸、巴戟天、紅花、補骨脂溫補腎陽以救后天之本。本方適用于惡性黑色素瘤晚期患者。

　　4)氣血兩虛證。

　　主證：惡性黑色素瘤外科切除后，或原發(fā)瘤切除而轉(zhuǎn)移灶尚存，或未經(jīng)手術(shù)切除，局部無疼痛，忡瘤未潰，而見神倦乏力，面色蒼自，動則氣急，心悸怔忡，舌淡邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。

　　治法：補氣養(yǎng)血、解毒化瘀。

　　方藥：八珍湯(《正體類要》)加減。黨參20g、蒼白術(shù)各20g、茯苓30g、甘草20g、生地20g、當(dāng)歸20g、赤自芍20g、川芎10g、黃芪30g、自蘚皮30g、山豆根10g、草河車10g、白花蛇舌草30g、黛蛤散20g。

　　分析：本證多見于年老體衰或久病之患音，故用八珍湯加黃芪補氣養(yǎng)血以扶正，用白蘚皮、山豆根、草河車、自花蛇舌草、黛蛤散解毒化瘀以攻邪。

　　(2)外治法

　　1)茯苓拔毒散(中西醫(yī)結(jié)合雜志1986;6(11)：697)

茯苓、雄黃、礬石各等份，共研細(xì)粉，過7號篩，混合均勻備用。

　　功能主治：拔毒燥濕斂瘡。

　　使用方法：將患處皮膚按常規(guī)消毒后外敷茯苓拔毒散，每日換藥1～2次。若用散劑感到干痛時，也可制成軟膏或用熟麻油調(diào)散。若患處出血較多，可撤少許三七粉。

　　2)五虎丹[湖北中醫(yī)雜志1982;(4)：15]

水銀、白礬、青礬、牙硝各180g、食鹽90g，按降丹法煉制，煉成自色結(jié)晶為佳。

　　功能主治：拔毒消腐，軟堅消瘤。

　　使用方法：①五虎丹糊劑：五虎丹結(jié)晶1.2g，蟾酥、紅娘、斑蟊(去頭足)備0.5g，洋金花1g，以漿糊2g調(diào)成糊狀，涂于潰瘍面，以普通膏藥覆蓋之，每日換藥1次。②五虎丹釘劑：藥物組成及份量同糊劑，用米飯賦形，搓成兩頭尖的棱形釘劑，長4cm，中間直徑0.3cm，重約0.72g，陰干備用。在癌腫的基底部插入癌腫的中央，視癌腫的大小可一次插入2～5個半枝;瘤腫大的分期插藥，待第一次插藥處腫塊壞死脫落后再插第二次。用外科膏藥覆蓋之。

　　注意事項：五虎丹為汞制劑，持續(xù)用之過多，時間過長，少數(shù)患者可有急、慢性汞中毒現(xiàn)象。一般輕者囑服生綠豆粉，重者則需停藥，予對癥及支持療法。