消化道出血一般治療

　　一、消化道出血西醫(yī)治療

　　一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。

　　　補(bǔ)充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門(mén)靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

　　上消化道大量出血的止血處理

　　1.胃內(nèi)降溫

通過(guò)胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。

　　2.口服止血?jiǎng)?p class="article_content_text">消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?/p>

　　3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜

H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H 反 彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來(lái)作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H 、K ATP酶的阻滯劑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40mg。

　　4.內(nèi)鏡直視下止血

局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周?chē)馨l(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。

　　5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療

　　(1)氣囊壓迫：是一種有效的，

但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

　　(2)降低門(mén)脈壓力的藥物治療：

使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時(shí)減0.1u/分。可降低門(mén)脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門(mén)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴(lài)館酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門(mén)脈主干血流量25%～35%，降低門(mén)脈壓12.5%～16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對(duì)消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門(mén)脈壓力的作用。

　下消化道大量出血的處理 基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對(duì)下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應(yīng)治療。內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。

　　6.手術(shù)處理

　　1、食管胃底靜脈曲張出血

采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高。如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少?gòu)?fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門(mén)奇靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門(mén)腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。

　　2.潰瘍病出血

當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)仍不能停止；24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況，死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早外科手術(shù)。

　　3.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞

常發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90、5，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。

消化道出血辨證論治

　　二、中醫(yī)治療：

　　1.脾虛不攝證

　　主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時(shí)輕時(shí)重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大便色黑，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　治則：益氣健脾，養(yǎng)血止血。

　　處方：歸脾湯加減，黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓9g、當(dāng)歸12g、白芍9g、山藥12g、熟地12g、白芨9g、仙鶴草12g，水煎服。

　　闡述：上消化道出血后，血少氣虛，可導(dǎo)致脾氣虛弱。但此時(shí)尚屬中小量出血，處于氣虛階段而未至氣脫狀態(tài)。故方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾;當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血斂陰;白芨、仙鶴草收斂止血。諸藥合用，共湊益氣養(yǎng)血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、側(cè)柏葉、阿膠珠、血余炭等。

　　2.胃中積熱證

　　主癥：胃脘熱作痛，惡心泛嘔吐血量多，色澤鮮紅或紫暗，或夾有食物殘?jiān)诔簦忝囟冢嗉t，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治則：清胃瀉火，涼血止血。

　　處方：瀉心湯加味，大黃19g、黃連6g、黃芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小薊各12g水煎服。

　　闡述：胃內(nèi)積血瘀結(jié)，必生內(nèi)熱，瘀熱蘊(yùn)結(jié)，引起胃火上逆，氣機(jī)窒塞，故癥見(jiàn)的痛嘔吐，口鼻便結(jié)，舌紅脈數(shù)，方中以大黃、黃連、黃芪瀉火清胃;生地、茜根炭、白芨、大小薊清熱涼血而止血。灼熱感明顯者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。

　　3.肝火犯胃證

　　主癥：吐血鮮紅，口苦脅痛，心煩善怒，寐少夢(mèng)多，煩躁不安，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

　　治則：清肝瀉火，和胃止血。

　　處方：丹桅逍遙散加減，丹皮9g、桅子9g、當(dāng)歸9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白術(shù)9g、生地15g、龍膽草9g、白芍9g，水煎服。

　　闡述：肝氣郁法，蘊(yùn)而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血熱妄行，胃?jìng)纭９史街旋埬懖荨⑽ψ忧甯螢a火;當(dāng)歸、白芍、柴胡疏肝解郁;丹皮、生地、白芨涼血止血;茯苓、白術(shù)健脾和胃。諸藥全用瀉肝和胃涼血止血。

　　4.腸道濕熱證

　　主癥：下血鮮紅，肛門(mén)疼痛，先血后便，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治則：清熱除濕，涼血止血。

　　處方：槐花散合地榆散加減，槐花24g、側(cè)柏葉12g、荷葉9g、黃連6g、當(dāng)歸9g、山桅9g，水煎服。

　　闡述：胃腸瘀血，郁而化熱，與濕相搏，濕熱互結(jié)中焦阻滯，故方中黃柏、黃連、山桅清熱除濕;槐花、地榆清熱涼血?jiǎng)t止血，配以側(cè)柏葉、荊芥、茜草以增強(qiáng)涼血止血之力：枳殼行氣寬腸;當(dāng)歸養(yǎng)血和血。諸藥合用，可起清腸道濕熱而達(dá)止血之效。

　　5.氣血衰脫證

　　主癥：吐血或便血，盈碗傾盆，面色唇甲蒼白，心悸眩暈，煩躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黃，神恍或昏迷，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或微細(xì)欲厥。

　　治則：益氣攝血，固脫回陽(yáng)。

　　處方：獨(dú)參湯，參附湯，生脈飲加減，野山參6～9g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼，野山參6～9g或西洋參9～12g，炮附子6～9克，各3g濃煎，頻頻灌服或鼻飼人參6～9g，麥冬15g，甘草10g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼。

　　闡述：吐血或便血量多而急驟，精血暴損，氣隨血脫，血厥氣微，心神無(wú)主，四肢厥逆，故方中以人參，炮附片固脫回陽(yáng)，益氣攝血，麥冬甘草滋補(bǔ)和中，若氣血衰脫證候緩解，則繼用黃土湯加減治療，止血溫中，以善其后。

　　6.中醫(yī)治法要點(diǎn)

　　1】對(duì)于不需要輸血之輕度、中度出血

病例及輸血后維持恢復(fù)病例，和輸血間歇期之病例，可使用中藥?kù)o脈注射劑進(jìn)行靜脈推注或靜脈滴注。如用養(yǎng)陰和增液注射液(生地、麥冬、玄參等)2000m1 ;或用參麥注射液(人參、麥冬)以100ml加入500m1 5%葡萄糖鹽水中靜脈滴注，以輸液救陰。對(duì)于氣血衰微，陽(yáng)氣暴脫之病例，使用參附青(紅參。附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5%葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注;也可用積實(shí)注射液(積實(shí))5～10ml加入25%葡萄糖液20ml中先進(jìn)行緩緩靜脈注射，以回陽(yáng)固脫。

　　2】一般輕度出血，

不論應(yīng)用中藥或西藥，均能取得明顯的止血效果，而中度出血患者在補(bǔ)足血容量后、亦可應(yīng)用中藥止血胃中積熱者可用瀉心湯合十炭散加減，前方用大黃、黃連、黃芪苦寒瀉火;后方用茜草、側(cè)柏葉、大小薊等涼血止血;肝火犯胃者，宜用龍膽瀉肝湯加茅根、藕節(jié)等;還有用兒茶、白芨、阿膠、云南白藥等治療。

　　3】對(duì)重度大出血，

尤其在有休克情況下，首先要搶救休克和迅速補(bǔ)充血容量，在休克恢復(fù)后，若仍有少量滲血或防止進(jìn)一步出血，可用中藥?kù)柟摊熜А?/p>

　　三、驗(yàn)方：

　　中藥多使用協(xié)定處方或止血成劑，如云南白藥1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黃醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合劑(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、烏及散6g，2～3次/日;并可入云南白藥0.5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等;此外，金不換注射液也可用于給藥?kù)o脈， 20ml加5%葡萄糖40ml緩慢靜脈注射，1～2次/日，或40ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注。復(fù)方五倍子液為五倍子15g、。訶子5g，加水100m1，煎至50ml左右傾出;再加水80m1，煎煮過(guò)濾后，將二次煎液合并成30m1，加明礬5g，加熱溶后，過(guò)濾，再加甘油30m1，經(jīng)內(nèi)窺鏡噴注3ml于出血部位。

　　效方集萃：

　　1、仙鶴草膏：

仙鶴草適量，制成仙鶴草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋潤(rùn)止血，主治吐血，便血。

　　2、四紅丸：

當(dāng)歸炭、蒲黃炭、阿膠珠、大黃炭、槐花炭各60g，制成蜜丸，每丸重9g，每日2～3次，每次一丸，功效涼血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。

　　3、大薊散：

又名大薊飲子，大薊根、犀角、升麻、炒蒲黃、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g，為粗末，每服12g，加生姜5片，水煎服。功效：清熱法邪，涼血止血，主治吐血嘔血。

　　4、心勝散：

熟地黃、小薊、人參、炒蒲黃、當(dāng)歸、川芎、烏梅各30g，為粗末，每服15g，水煎服，功效養(yǎng)血、止血，主治吐血嘔血。五神湯：生藕汁、小薊汁、生地汁各30m1，生姜汁7m1，蜜15m1，合煎2～3沸，每用15m1，調(diào)炒面3g，食前服。功效：清熱解毒，涼血止血，主治熱毒上攻，吐血不止。