膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂一般治療

　　一、治療

　　1.新鮮內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

　　(1)部分斷裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭傷)：將膝置于30°～45°屈曲位，用膝關(guān)節(jié)前后石膏托固定，練習(xí)股四頭肌，約1周后即可帶石膏下地行走，或允許使用全范圍保護活動的支具，也可以用管型支具，控制性支架4～6周，之后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動，其功能可逐漸恢復(fù)，

　　(2)完全斷裂者(Ⅲ度扭傷)：單純的MCLⅢ度損傷可通過非手術(shù)方法成功地治療。在Indelicato的研究中，使用石膏、管型支具或商品化的活動限制支架的療效與手術(shù)修復(fù)MCL的療效相當。Reider等報道對35名單純Ⅲ度MCL損傷的運動員采用非手術(shù)治療，其療效與以前的研究者手術(shù)治療結(jié)果相似。一般認為同樣嚴重的撕裂發(fā)生于MCL遠端時其愈合不如近端好，韌帶遠端可以被拉向近側(cè)，偶爾移位到鵝足止點淺層，不能自動復(fù)位，非需手術(shù)復(fù)位不可。

　　①手術(shù)方法：在硬膜外麻醉及氣囊止血帶下，做膝內(nèi)S形切口，起自股骨內(nèi)髁上方1.5～2.0cm處，止于脛骨內(nèi)髁前側(cè)，注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)，切開深筋膜，暴露MCL。外展膝關(guān)節(jié)以確定韌帶斷裂平面，斷裂處可發(fā)現(xiàn)韌帶內(nèi)有血腫或淤血斑。先將撕裂淺層向上翻轉(zhuǎn)，然后檢查深層，如發(fā)現(xiàn)韌帶亦斷裂，則在髕韌帶內(nèi)側(cè)及股四頭肌腱聯(lián)合部，切開關(guān)節(jié)囊探查半月板及ACL有無破裂。單純MCL附著部撕脫或有小撕脫骨折塊者，可在韌帶撕脫處骨質(zhì)鑿一淺槽，并在前后緣各鉆一孔，用粗絲線經(jīng)過鉆孔固定縫合韌帶斷端。撕脫骨折塊較大者，可用“U”形釘、釘板或螺絲釘固定。無論淺層或深層韌帶中部斷裂者，即用對端或重疊縫合。但所有的損傷被修復(fù)后，根據(jù)情況可選擇適當?shù)募訌娛中g(shù)，如將半膜肌腱縫合到后內(nèi)角以加強斜韌帶，以及半膜肌腱加強MCL，后方縫匠肌和股薄肌前移，股內(nèi)側(cè)肌前移。

　　②術(shù)后屈膝30°～45°位石膏固定4～6周。

　　MCL斷裂合并ACL斷裂者，保守治療效果差。須先重建修復(fù)ACL(方法詳見前交叉韌帶破裂)，如無旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，可不修復(fù)MCL。Shelbourne報道368例ACL和MCL聯(lián)合損傷的病人，MCL損傷采用了非手術(shù)治療，ACL進行了重建。他的結(jié)論是這一治療方案能恢復(fù)極佳的穩(wěn)定效果，Sandberg等在一前瞻性、隨機化的研究中，比較了手術(shù)與非手術(shù)治療單純MCL損傷和ACL與MCL復(fù)合損傷，發(fā)現(xiàn)這兩種情形中用手術(shù)治療撕裂的MCL沒有好處，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。Indelicato則先重建ACL;假如膝關(guān)節(jié)在完全伸直位或輕度屈曲位仍表現(xiàn)出不穩(wěn)，則應(yīng)修復(fù)MCL。

　　MCL合并內(nèi)側(cè)半月板損傷者，如內(nèi)側(cè)半月板邊緣附著處輕度撕裂，可將破裂處縫合，防止撕裂的半月板邊緣反折入關(guān)節(jié)腔，引起膝關(guān)節(jié)交鎖。如破裂較重時，則必須部分或完全切除內(nèi)側(cè)半月板，然后縫合修復(fù)MCL。

　　2.陳舊MCL斷裂 陳舊MCL損傷，特別是合并ACL斷裂時，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，經(jīng)慢性牽拉而繼發(fā)其他韌帶松弛，造成膝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定和前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼而產(chǎn)生前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。手術(shù)修復(fù)方法概括為兩類：

　　(1)靜力修復(fù)法：系利用膝關(guān)節(jié)附近軟組織，對損傷的韌帶及缺損進行修補，常用材料有半腱肌腱，股薄肌腱或闊筋膜等，以恢復(fù)MCL的張力。此種方法近期效果滿意，但久之則再造韌帶彈性降低而逐漸松弛，所以遠期效果往往不太理想。

　　①股薄肌肌腱修復(fù)MCL方法：膝內(nèi)側(cè)S形切口，暴露股薄肌，在股骨內(nèi)髁相當于膝關(guān)節(jié)MCL附著的平面切斷股薄肌的肌腱，把切斷的肌腱遠側(cè)的斷端埋于股骨內(nèi)髁韌帶上端掀起的骨瓣下，在屈膝20°拉緊縫合固定，然后將肌腱縫于MCL上。切斷之股薄肌肌腱的近端縫合于縫匠肌上。

　　②膝MCL移位縫合法：適用于膝MCL松弛的病例，方法為將膝MCL的上方起點，連同其附麗的骨皮質(zhì)一并鑿下，向前上方移位，拉緊后用螺絲釘固定。

　　(2)動力修復(fù)法：將正常肌腱移位，利用肌肉拉力，達到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的目的。常用方法如鵝足腱移位術(shù)：適用于膝關(guān)節(jié)MCL斷裂合并ACL損傷，存在前抽屜試驗陽性，膝關(guān)節(jié)劇烈活動時，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)搖擺不穩(wěn)或發(fā)生打軟腿現(xiàn)象者。

　　①手術(shù)方法：將鵝足(脛骨上端前內(nèi)側(cè)之股薄肌、縫匠肌和半腱肌的聯(lián)合止點)遠端止點的2/3剝下，向上翻轉(zhuǎn)，縫合于髕腱內(nèi)緣和脛骨內(nèi)髁下方，使其變?yōu)樗阶咝校约訌娖鋬?nèi)旋作用，或單獨將縫匠肌遠端游離，與股四頭肌擴張部，髕腱縫合，再將剩余鵝足腱自止點切下，按上述方法翻轉(zhuǎn)縫合。

　　本手術(shù)系動力性修復(fù)，術(shù)后癥狀可明顯改善，克服了單純靜力性修復(fù)遠期療效欠佳的缺點，但檢查時，MCL松弛的體征依然存在，所以評定手術(shù)效果時，應(yīng)以功能改善為主要依據(jù)。

　　②術(shù)后處理：上述諸手術(shù)后均行長腿前后石膏托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，對新鮮韌帶損傷縫合者，固定4周，對陳舊韌帶損傷重建修復(fù)者固定6～8周。去除石膏，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動。

　　二、預(yù)后

　　預(yù)后尚好。