反流性食管炎一般治療

　　一、治療

　　1.內科治療

目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。

　　一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術者可行內科治療。對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發作。

　　藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

　　(一)一般治療

飲食宜少量多餐，不宜過飽;忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪;避免餐后即平臥;臥時床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過緊，避免各種引起腹壓過高狀態。

　　(二)促進食管和胃的排空

　　1、多巴胺拮抗劑

此類藥物能促進食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide，胃復安)和多潘立酮(domperidone，嗎丁啉)，均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導致錐體外系神經癥狀，故老年患者慎用;后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產生乳腺增生、泌乳和閉經等不良反應。

　　2.、西沙必利(cisapride)

通過腸肌叢節后神經能釋放乙酰膽堿而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應。

　　3、擬膽堿能藥

烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力，促進食管收縮，加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀，每次25mg，每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。

　　(三)降低胃酸

①制酸劑 可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon，alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內容物的表面，可阻止胃內容物的反流。②組胺H2受體拮抗劑 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍 。③質子泵抑制劑 此類藥物能阻斷壁細胞的H -K -ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。

　　(四)聯合用藥

促進食管、胃排空藥和制酸劑聯合應用有協同作用，能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合應用。

　　本病在用經好轉而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個月內復發。如在組胺H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或多巴胺拮抗抗日占任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時及時用藥，則可取得較好療效。

　　2.手術治療

治療目的：修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

　　手術的適應證：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復發作經內科治療無效;③反流性食管炎已出現嚴重并發癥如反復呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄;④巨大裂孔疝出現壓迫或梗阻癥狀者。

　　食管旁裂孔疝可行疝的修補，同時應行抗反流手術，以免術后發生反流。解除食管狹窄的治療先經擴張治療，如無效者須手術治療。

　　抗反流手術：目的是為了重建一項閉合機制。最有效的方法是恢復食管遠端的腹內段及在食管胃間構成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平及可以噯氣，以避免胃擴張，可經腹腔或胸腔手術，手術方法有Nissen胃底折疊術、Belsey Mark Ⅳ手術、Hill手術、Collis-Belsey手術等。

　　Nissen胃底折疊術是將胃底折疊起單向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手術是將食管后方的膈肌腳縫縮，以恢復食管胃的銳角和食管下端高壓區。Hill手術是折疊食管下端，并同時將修補處與膈肌的正中弓形韌帶固定，以保持腹內食管的長度，使食管下括約肌段的腔內壓升高，重新恢復括約肌的作用。反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Collis-Belsey手術，是將食管胃角向下切開重新縫合成形新的食管胃角。

　　二、預后

　　常用的Nissen胃底折疊術，Belsey 4點手術及Hill手術，術后療效滿意。據報道，術后早期癥狀得以解除者，最低為47%，但大都為80%～90%，完全失敗者占5%，其余得到改善，手術死亡率均在1%以下。為控制食管炎，做抗反流手術時不應做迷走神經切斷術，否則會影響胃的排空。

反流性食管炎辨證論治

反流性食管炎中醫治療

　　1.瘀血停滯型

　　主要表現為胸骨后及胃脘部燒灼不適、疼痛，痛有定處而拒按，痛為針刺或刀割，舌質紫暗，脈澀。當以活血化瘀，理氣止痛為治，可選用桃紅四物湯加減，藥取桃仁、柴胡、當歸、川芎、白芍、生地、三七、元胡、蒲黃、枳殼各10克，紅花、甘草各5克。中成藥可選用云南白藥膠囊，每次2粒，每日3次口服;三七片，每次3粒，每日3次口服;元胡止痛片，每次5粒，每日3次口服;中華跌打丸，每次1丸，每日2次口服。

　　2.脾胃虛寒型

　　主要表現為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛隱隱，吐清水，喜暖喜按，納食減少，神疲乏力，甚者手足不溫，大便溏薄，舌質淡，脈軟弱。當以溫中健脾為治，可選用理中湯加減，藥取黨參、白術、陳皮、茯苓、法夏、黃芪各10克，炙甘草、干姜、小茴香、丁香、吳茱萸各5克。中成藥可選用暖胃舒樂片，每次4片，每日3次口服;小建中顆粒，每次1袋，每日2次口服，溫開水沖飲;黃芪精顆粒，每次10克，每日2次，溫開水沖飲。

　　3.肝氣犯胃型

　　主要表現為泛酸、胸骨后及胃脘部燒灼不適，脹滿作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，吞咽不利，大便不暢，每因情志因素而疼痛發作，舌苔薄白，脈弦。當以疏肝理氣為治，可選用逍遙散加減，藥取柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、梅花、月季花、枳殼、佛手、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成藥可選用氣滯胃痛顆粒，每次10克，每日2次，開水沖飲;四逆散，每次1袋，每日2次口服，開水沖飲;柴胡疏肝丸，每次9克，每日2次口服。

　　4.肝胃郁熱型

　　主要表現為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛，痛勢急迫，煩燥易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數。當以泄熱和胃為治，可選用丹梔逍遙散加減，藥取丹皮、山梔子、黃連、黃芩、柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、梔子、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成藥可選用左金丸，每次9克，每日2次口服;三九胃泰顆粒，每次1袋，每日2次口服，溫開水沖服;丹梔逍遙丸，每次9克，每日2次口服。

　　5.脾胃陰虛型

　　主要表現為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛隱隱，口干咽燥，或口渴，大便干燥，舌紅少津，脈多弦細。當以養陰益胃為治，可選用沙參麥門冬湯加減，藥取沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉、扁豆、黃精、石斛、天冬、郁金各10克，甘草、竹葉各5克。中成藥可選用參麥膠囊，每次3粒，每日3次口服;生脈口服液，每次1支，每日2次口服;養胃舒顆粒，每次1～2袋，每日2次口服，開水沖服。