腎母細胞瘤一般治療
腎母細胞瘤西醫治療
一、治療
Wilms瘤的治療原則涉及外科、放療及化療等多種方法，可使多數患兒得以治愈，即使有轉移的患者也能獲得良好效果。因腎母細胞瘤對放療及化療敏感，故手術配合放射及化學治療可顯著提高手術生存率。瘤體較大者，術前放療使瘤體縮小有利于手術，可用長春新堿做術前準備。腎母細胞瘤綜合治療2年，生存率達60%～94%，2～3年無復發認為已治愈。雙側腎母細胞瘤可行雙側腫瘤切除術，并輔以放療、化療。成人腎母細胞瘤預后較差，化療方法同小兒。
1.外科手術治療
早期經腹行腎切除術，經腹途徑及應用Chevron切口為切除腎臟的較好方法。腹腔需完全暴露，特別注意患腎、對側腎臟、局部及主動脈旁淋巴結。未受累腎臟需小心觸摸探查及切開腎筋膜觀察有無轉移病灶，若有轉移灶應作病灶切除或部分腎切除。在松解原發腫瘤時，應先結扎腎蒂。結扎前腎靜脈需觸摸，排除有無瘤栓。另外，避免在松解時造成腫瘤破裂，因許多Wilms瘤的質地軟而脆，手術中發生腫瘤散落使預后變差。腫瘤散落可通過全腹腔治療預防局部腹部復發。一側腎臟、腎筋膜及同側腎上腺以及局部淋巴結整塊切除。
若腫瘤與鄰近器官粘連，如脾、胰尾或腰肌，可與腫瘤一并切除，又若腫瘤侵犯重要器官如十二指腸、胰腺或腸系膜根部，則只能做活檢后決定手術范圍。
2.放射治療
Wilms瘤系放射反應敏感性腫瘤，手術后加放療可改善療效，但術前較少做放療。尤其<2歲的患兒不需做腫瘤前放療，2歲以上的患兒放療有利。Ⅰ期分化良好腫瘤不做術后放療，分化不好者腫瘤術后1～3天開始照射。Ⅱ、Ⅲ期者照射手術區2Gy，Ⅲ期有腹內擴散者全腹照射。如有殘余腫瘤，局部增加5～10Gy。1歲以內照射10Gy，過量可能影響脊柱發育。一般不主張對1歲以內嬰兒進行放和化療。
3.化學療法
化療提高Wilms瘤生存率有明顯作用。放線菌素D及長春新堿均屬有效藥物。化療可使腫瘤體積縮小，減少肺轉移及提高生存率。最敏感的藥物為長春新堿和放線菌素D，兩藥聯合效果更佳。亦可采用多柔比星(阿霉素)和環磷酰胺。放線菌素D 15μg/(kg·d)，共5天，較理想的劑量可為每3周1.2 mg/m2。第6周和3個月重復。此后每3個月重復至第15個月。有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、脫發、骨髓抑制等副作用。
長春新堿：1.5mg/m2，每周1次，共8～10次，以后在放線菌素D療程前后1周重復。可出現周圍神經損害、肌腱深反射消失、脫發、骨髓抑制紅細胞生成等毒性反應。
環磷酰胺：10mg/(kg·d)，共3天，每6周重復1次。
多柔比星(阿霉素)：20mg/m2，1次/d，共3天，每3個月重復與放線菌素D交替進行。除具有類似放線菌素D毒副作用外，對心臟亦有毒性反應。
Ⅰ期采用放線菌素聯合長春新堿半年，分化不良者同時用多柔比星(阿霉素)。其他期以三藥聯合較好。
總之，化療的應用已改變了Wilms瘤的生存率。在普遍應用化療前，患者生存率在25%～40%。目前手術結合化療的治愈率為86%。以及80% Wilms瘤可通過手術、放療及化療治愈。
4.轉移灶治療
肺轉移局部照射12Gy，肝轉移30Gy，照射3～4周，同時需三藥聯合化療。雙側腎胚胎瘤，可同時或先后發病，一般不主張雙腎切除后行腎移植，因其預后不比腫瘤單純切除配合放、化療效果好。
在治療前，對于腫瘤的特異性和預后因素應有充分的了解，根據具體病例制訂合適的治療方案，才能使治療效果提高。在治療過程中，更要防止有害無益的過度治療。在主要治療結束之后，定期隨訪是非常重要的。
采用手術配合化療及放療的綜合療法，已是公認的治療方法。但如何組合和應用劑量以及療程，使達到危害最小而療效最高的目的，是值得深入研究的。
腎切除是治療的主要手段，術時常有少量失血。對于巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險。因此，術前準備要有中心靜脈插管和監測，必要時可快速補充血容量。橈動脈插管和監測，可及時作血氣分析，術時置導尿管和術后尿量監測。
瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易于顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶。最好的進路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達對側緣。切除巨大腫瘤時，可能要加作胸部延長切口，使手術較為容易且安全。要求過細地探查腹腔，可能有淋巴結和/或肝轉移，對于可疑的淋巴結要作活檢，并用金屬夾作好標記。對側腎臟要仔細的檢視和觸捫。外科醫師的使命是清除所有腫瘤組織，需要作廣泛的淋巴解剖，或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織，如胃、腸、肝。要仔細地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠端結扎靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴展至右心房，則要借助體外循環才能成功的達到目的。
傳統要求手術時早期結扎腎靜脈，認為可以減少肺瘤栓的危險性。然而，根據各方資料，靜脈結扎的時機，并不影響預后，結扎腎靜脈先于結扎腎動脈，則流出阻斷先于流于阻斷，結果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術上可行時，應早期阻斷動脈，使瘤體縮小和減少脆性，便于操作。當腫瘤巨大時，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周游離后，從側面到達腎門，如經胸腹聯合切口，則較為便利。
當遇到少見的病例，腫瘤巨大和/或病人情況太差時，為了使術前瘤體縮小，便于切除時簡易安全，可應用一療程長春新堿或放療或腎動脈栓塞。但使用術前治療方案前，其生存率并不改善，況且術前治療有以下缺點：
①甚至是小劑量化療，亦可破壞腫瘤的組織結構，從而不能進行分期，結果是給予不適當的治療方案。
②可以發生誤診。某些腹部腫塊病例，剖腹證明不是腎母細胞瘤。
③嬰兒的Ⅰ期腫瘤，接受不適當的術前治療。
結合腫瘤的分期與組織病理學分類，可采用下列具體方案。
1、預后好的組織結構
Ⅰ期 瘤腎切除術，化療(長春新堿 放線菌素D)，療程10周或6個月，不作放療。
Ⅱ期 手術，化療(長春新堿 放線菌素D 阿霉素)，療程15個月，不作放療或放療20Gy。
Ⅲ期 手術，化療同Ⅱ期，放療10Gy或20Gy。
Ⅳ期 手術，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環磷酰胺為4藥化療，放療20Gy。
2、預后差的組織結構
任何分期 瘤腎切除術，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy。
1）化療藥物
①放線菌素D15μg/(kg·d)，連續5天，第6周和3個月時重復，此后，每3個月為一療程。
②長春新堿1.5mg/m2，每周1次，8～10周為一療程。
③阿霉素40mg/m2，分2～3天靜注，每4周1次，總量300～400mg/m2。
④環磷酰胺10mg/(kg·d)，連續3天，以后，每6周為一療程。
2）放射療法 在術后48～72小時進行，不宜晚于10天。
雙側腫留的治療：根據個別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除;另一側作活檢或部分切除，術后化療和放療。同時發生的雙側腫瘤，時常是預后好的組織類型，傾向應用較保守的方法。對于預后差的組織結構，要加強治療計劃。
轉移腫瘤的治療：目前認為應用化療為第一線，外科手術為第二線。例如肺轉移的治療，先化療，以后再切除殘留病灶，但外科切除轉移瘤要在加強化療之后進行。
二、預后
許多因素影響預后，最重要者為組織病理學改變。Wilms瘤的組織病理學分為有利與不利兩類。前者為高分化腫瘤，后者為中、低分化病變伴肉瘤樣成分。高分化腫瘤占90%，治愈率85%～90%;而中、低分化腫瘤占10%～15%，治愈率為25%。其他影響預后因素包括腫瘤體積大小、包膜侵犯、淋巴結或遠處轉移及集合系統或血管侵犯。
腎母細胞瘤辨證論治
腎母細胞瘤中醫治療
一、中醫治療
1、經穴作用
命門穴：位于脊柱正中第二腰椎棘突下，屬督脈上的要穴，為中醫的傳統長壽大穴。因能接續腎中先天之真陽上傳于督脈，故曰命門。
神闕穴：位于命門穴平行對應的肚臍中，屬任脈上的要穴。是人體生命最隱秘最關鍵的要害穴竅，也是人體的長壽大穴。
命門為督脈上的陽穴，神闕為任脈上的陰穴，二穴內藏人體真陰真陽，是人體生命能源的所在地，且二穴前后相連，陰陽和合。因此二穴合用，在激發人體正氣和平衡人體陰陽兩方面都具有重要作用。
2、微化中藥
微化中藥是將治療惡性腫瘤的有效方劑經特殊工藝超微粉碎，并制成貼敷劑型帖敷于命門、關元穴上，借助現代物理治療儀滲透導入人體，發揮微化中藥扶正培本，抗擊腫瘤的藥效作用。
3、滲透原理
1、水合作用：微化中藥貼敷穴位 ，借助滲透液濕化，可使局部穴位皮膚角質層含水量提高50%，經此水合作用，角質層可膨脹成多孔狀態，有利于微化中藥的穿透。
2、經絡原理：微化中藥滲透療法選用的穴位是命門、神闕兩穴，分屬任、督二脈。任脈統領一身陰經，督脈總督一身陽經，因此微化中藥雖是穴位局部給藥，但藥氣可通過經絡傳導輸布周身，從而發揮中藥的整體調節作用。
3、物理滲透：微化中藥穴位滲透療法借助了現代物理透入設備 — 中頻治療儀。中頻交流電可提高組織膜和細胞膜的通透性，使藥物分子通過藥物濃度梯度的擴散作用透過皮膚，因透入的是藥物分子，有利于保持復方中藥的配伍協同作用。
