直接型頸動脈海綿竇瘺一般治療

　　直接型頸動脈海綿竇瘺西醫治療

一、治療

　　頸動脈海綿竇瘺治療的主要目的是保護視力、消除雜音、使突眼回縮和防止腦缺血。治療原則是關閉瘺口，同時保持頸內動脈的通暢。治療方法取決于瘺口的流速、流量、動脈供血及靜脈引流途徑。少數癥狀輕微、發展緩慢的病人可考慮保守療法和頸部壓迫療法，但絕大多數直接型頸動脈海綿竇瘺很少有自愈的機會，特別是大量鼻出血、急性視力下降或失明、顱內血腫或蛛網膜下腔出血及嚴重腦缺血者，應作急診治療。目前，頸動脈海綿竇瘺首選血管內介入治療，若介入治療困難或先前頸內動脈已被結扎者可考慮直接手術。

　　1.血管內介入治療

　　(1)栓塞途徑：

最常用的是經動脈入路，方法簡單，成功率高;如頸動脈已結扎閉塞或頸內動脈迂曲狹窄，插管困難或瘺口過小，球囊無法通過時，也可選擇經巖竇或眼上靜脈入路方法。

　　(2)栓塞材料：

　?、倏擅撔郧蚰遥嚎擅撉蚰宜ㄈ?，操作簡單，創傷小，并發癥少。操作者在透視下將球囊導管送入瘺口內，用等滲造影劑充盈球囊;再經導引管注入造影劑。如顯示瘺口閉塞，頸內動脈通暢，則可解脫球囊;如一個球囊不能將瘺口堵塞，也可放入數個球囊。最理想的是球囊位于頸內動脈腔外海綿竇內，造影時海綿竇不再顯影，頸內動脈血流通暢，此時病人自覺顱內雜音消失，聽診時也無雜音聞及。但此法也會遇到一些困難，如球囊可能同時堵塞瘺口和頸內動脈;球囊內造影劑過早泄漏而使球囊變小、移位，導致瘺口再通;顱底骨折，突入竇內的碎骨片刺破球囊引起瘺口再通;瘺口太小，導管和球囊無法送入。在不得已的情況下只能閉塞頸內動脈，但事先必須作頸內動脈閉塞試驗，了解側支循環的條件和病人的耐受情況。

　?、谖椈扇Γ何椈扇τ摄K絲或鎢絲制成，直徑為0.33～0.36mm，可通過Magic 3F/2F微導管，進入球囊不易通過的較小瘺口。當微導管尖端進入海綿竇內后，將微彈簧圈送入，利用彈簧圈本身的機械栓塞作用和其所帶的尼龍纖維誘發血栓形成，以閉塞瘺口。該方法能迅速促進海綿竇內血栓形成，瘺口被血栓封閉，而頸內動脈又保持通暢，即達到治療目的。該方法不僅可用于動脈途徑，也可用于靜脈途徑進行栓塞，有廣泛的應用前景。

　?、垡后w栓塞劑：液體栓塞劑如IBCA(氰基丙烯酸-異丁酯)、HEMA(甲基丙烯酸-2-羥基乙酯)等由于操作難度高，而且容易引起腦栓塞，目前已較少單獨使用，必要時僅作微彈簧圈栓塞的補充。

　　(3)血管內治療的其他方法：

帶線頸內動脈栓塞術，又稱“放風箏法”。治療時將小塊肌肉用細絲線纏成直徑約4mm的小球，作為栓子，系一根尼龍絲，通過頸動脈上的小切口將栓子注入頸內動脈，栓子隨血流漂至瘺口后堵塞瘺口，確定位置正確后固定尼龍絲，以防滑脫。亦可用止血海綿及聚氨基甲酸乙酯等作為栓子。但此法有很大盲目性，目前已很少應用。

　　2.手術治療

　　(1)經海綿竇頸內動脈修補術：

直視下修補海綿竇的頸內動脈破口。Parkinson手術，通過海綿竇外側壁的滑車神經下緣、三叉神經眼支上緣及鞍背到斜坡連線所構成的Parkinson三角，進入海綿竇，沿竇內的頸內動脈找到瘺口，并夾閉或縫合。Dolence手術，采用翼點切口，打開巖骨頸動脈管，臨時阻斷頸內動脈，暴露海綿竇段頸內動脈，進行修補或結扎。白馬手術，通過海綿竇上壁、后床突前外側緣、動眼神經入口前緣和頸內動脈穿過硬腦膜處三點之間的內側三角區，修補瘺口。以上幾種手術，創傷和風險較大，成功率不高，難以推廣應用，僅適用于各種方法失敗后的嘗試。

　　(2)海綿竇電凝固術：

由于血細胞表面帶有負電荷，銅等金屬絲表面帶有正電荷，將銅絲插入海綿竇內，可使血液內的有形成分凝集于銅絲周圍形成凝血塊而封閉瘺口，達到治療目的。銅絲可經眼上靜脈插入，也可開顱后經蝶頂竇、大腦中靜脈或從海綿竇壁直接插入。銅絲插入后再通以電流(直流電0.2～0.8mA)，可加速竇內血栓形成。術中監聽顱內雜音，一旦雜音消失，表示瘺口已近閉塞，即可結束手術。此方法操作簡單，頸內動脈通暢率較高，缺點是瘺口可能閉塞不全。

　　(3)孤立術：

將頸內動脈顱外段和床突上段聯合結扎并加動脈內肌肉填塞，隨著該段頸內動脈內血流消失和血栓形成，最終使瘺口完全閉塞。該方法操作簡單，也能達到雜音消失、改善眼部癥狀的目的，但由于犧牲頸內動脈，腦側支循環不良的病人會發生腦缺血，甚至病殘;同時，由于頸內動脈的結扎阻斷了以后血管內治療的動脈通道，因此僅在其他方法無效時應用。

　　二、預后

　　隨著介入栓塞技術的提高，直接型頸動脈海綿竇瘺的治療效果得到很大的提高，并發癥的發生率也得到了很大的降低。