顱內(nèi)動脈瘤一般治療

　　顱內(nèi)動脈瘤西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　1.顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療

　　主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等，適用于下述情況：

①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱;

②診斷不明確需進一步檢查;

③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;

④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。

　　防止再出血包括絕對臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預(yù)防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測心血管功能，要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對昏迷病人需加強特殊護理。

　　(1)控制性低血壓：

　　是預(yù)防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測，因為出血后顱內(nèi)壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時注意觀察患者病情，如有頭暈，意識惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　(2)降低顱內(nèi)壓：

　　甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時阻斷腦動脈的時間，動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護作用，在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級，甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚，動物試驗阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細胞的皺縮，星形細胞膨大;12h星形細胞崩潰;24h神經(jīng)細胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細胞，一支毛細血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細胞增多，可見腦梗死的形成是很快的，而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細血管及神經(jīng)細胞均未發(fā)生明顯的病理性改變，用動物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫，阻斷4h，仍半數(shù)有效，如阻斷6h，則無作用，所以甘露醇的有效作用時間大約為2h，用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。

　　臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動脈瘤破裂時，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)，然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。

　　其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利。

　　(3)腦脊液引流：

　　腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時分離開腦組織進至動脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流，腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。

　　2.顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療

　　顱內(nèi)動脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤)，術(shù)中采取保護腦的措施(甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷)，術(shù)后擴容治療，目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤，椎基底動脈連接部動脈瘤，小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。

　　麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，對于巨型動脈瘤或復(fù)雜的動脈瘤，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環(huán)，并用巴比妥類藥物保護組織。

　　必要的器械有手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)器械，雙極電凝器，無損傷性臨時血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動脈瘤夾，動脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性，無裂紋，有槽，強度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動脈搏動而移位，脫落或斷裂，夾持要細巧，有各種角度，易于開合。

　　有條件時，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時間(central conduction time，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時阻斷腦動脈時，CCT延長。

　　經(jīng)過長期，大量的臨床實踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤除個別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療，腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時手術(shù)就顯得十分必要。

　　1）手術(shù)方法：

　　開顱手術(shù)包括動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)，動脈瘤電凝固術(shù)，動脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)，立體定向磁性栓塞術(shù)，動脈瘤射毛術(shù)，動脈瘤包裹加固術(shù)，激光凝固術(shù)等，間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動脈瘤的輸入動脈或供血動脈，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。

　　(1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：

　　手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運;夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果，方法是：

①術(shù)中血管造影;

②微型多普勒超聲探測;

③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。

　　手術(shù)后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈，顯微手術(shù)明顯提高了動脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報道的45%提高到1976年Brenner報道的95%，Pia報道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達40%。

　　動脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：

　　①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴大成動脈瘤。

　　②動脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈，所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。

　　(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)：

　　手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內(nèi)動脈或其分支，也可能是椎基底動脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動脈瘤得到治愈，動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。

　　這種手術(shù)有其危險性，如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動脈或基底動脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達到完全閉塞的目的)，至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動脈，頸內(nèi)動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動脈吻合再夾閉。

　　2）手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：

　　某些寬頸囊性動脈瘤，大型及巨型動脈瘤，梭形動脈瘤，壁間動脈瘤，或手術(shù)無法達到的一般囊性動脈瘤可行此手術(shù)，由于技術(shù)，設(shè)備的改進，這種手術(shù)日趨減少，下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對側(cè)頸內(nèi)動脈，椎動脈，Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動脈痙攣，結(jié)扎能進一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。

　　夾閉或結(jié)扎動脈的選擇：頸內(nèi)動脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈瘤，頸內(nèi)動脈后交通支動脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動脈，一側(cè)椎動脈瘤或主要由一側(cè)椎動脈供血的基底動脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動脈，某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術(shù)也是可取的，基底動脈分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾，部分大腦后動脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀，一般顱內(nèi)動脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進行。

　　3）手術(shù)效果：

　　頸部頸動脈結(jié)扎后動脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內(nèi)動脈瘤再出血率為3%，前交通支動脈瘤為9.7%，大腦中動脈瘤為19%，手術(shù)對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。

　　（1）動脈瘤包裹術(shù)：

　　主要適用于瘤頸過于寬大，梭形動脈瘤，瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時應(yīng)用，也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時應(yīng)用，其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會，目前臨床應(yīng)用的有筋膜，細紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類繁多，經(jīng)動物試驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠，進行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點，如正在出血的動脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離，對于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床，動物試驗用它包裹6個月后檢查，它的量并不減少，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。

　　(2)開顱動脈瘤栓塞法：

　　種類較多，其目的是使動脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

　　①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓，對于2～3cm直徑的動脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內(nèi)作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長時間，血液中纖維蛋白原，紅細胞，白細胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔，金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開顱，根據(jù)情況而定，導(dǎo)入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2～3cm深，后端接一個22號管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團狀而不易通過瘤頸部。

　　②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30～31號穿刺針插入動脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動脈外放置的磁鐵，磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。

　　③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內(nèi)，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。

　　④氬激光凝固動脈瘤。

　　(3)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤：

　　對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療，對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。

　　栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗，除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑，目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索，我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導(dǎo)管，用IBCA栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現(xiàn)慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達病變部位;球囊可任意前進或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流。

　　（4）栓塞的并發(fā)癥：

　　①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中。

　　②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時，如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化。

　　③球囊位置不當(dāng)，球囊經(jīng)過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時可造成球囊過早解脫，若堵塞的動脈無充分的側(cè)支循環(huán)，會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。

　　2、目前可以栓塞的動脈瘤：

　　①頸內(nèi)動脈顱外段，巖段，海綿竇段動脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證，栓塞前先做頸內(nèi)動脈閉塞試驗，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動脈血流，同時向?qū)?cè)頸內(nèi)動脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通支向患側(cè)供血情況，在阻斷頸內(nèi)動脈血流的同時，記錄阻斷時間，并觀察病人神志，語言功能，肢體活動及腦電圖變化，阻斷頸內(nèi)動脈15min以上無不良反應(yīng)，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈，若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動脈，可先行顱內(nèi)外動脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動脈，如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動脈時，必須先確定椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內(nèi)動脈堵塞試驗無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動脈永久性閉塞。

　　②頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤：這類動脈瘤過去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉，現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療，將球囊送入動脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。

　　③椎-基底動脈瘤：這類動脈瘤開顱手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動脈瘤為多，栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤，椎基底動脈匯合處動脈瘤，小腦后下動脈瘤，小腦前下動脈瘤，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。

　　巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難，結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳觯瑫簳r孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時孤立的時間不能過久，有時尋找暫時孤立的部位也非易事，對這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動脈瘤，阻塞動脈瘤的球囊如1個不夠，可增加至幾個，有人甚至阻塞到7個之多才成功。

　　如果栓塞基底動脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動脈，甚至于兩側(cè)椎動脈或基底動脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通支供應(yīng)基底動脈良好時才能這樣做，檢查方法是暫時用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內(nèi)動脈注射造影劑，看基底動脈能否從遠端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動脈或基底動脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合)。

　　在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應(yīng)證明動脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機化。

　　(6)各部位動脈瘤的手術(shù)方式及入路：

　　①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動脈動脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻出血，嚴(yán)重頭痛，眼眶疼痛，放射學(xué)檢查瘤體增大，進行性眼肌麻痹或進行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術(shù)方式有：

　　A.頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長期生存率達80%，說明此手術(shù)方式效果尚屬良好，對于結(jié)扎后動脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。

　　B.頸總動脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動脈栓塞，可采用股動脈插管或頸動脈穿刺法。

　　C.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動脈及床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)，頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點入路骨瓣成形術(shù)，顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術(shù)等。

　　D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動脈保持通暢，球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點是在局麻下進行，栓塞過程中可隨時觀察病人的反應(yīng)，如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內(nèi)動脈或動脈回反壓力過低，則作顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。

　　E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環(huán)下進行海綿竇內(nèi)動脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)，此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點加顳下入路。

　　②床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點入路直接手術(shù)，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動脈瘤之一，直接手術(shù)率可達82%～92%，低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者，術(shù)中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時，不要誤夾脈絡(luò)膜前動脈，眼動脈動脈瘤由于其與視神經(jīng)，視交叉，頸內(nèi)動脈，前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)，采用直接手術(shù)時，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同，手術(shù)時切勿損傷脈絡(luò)膜前動脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷，偏癱與死亡。

　　③頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動脈及頸內(nèi)動脈夾閉。

　　④巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動脈或頸總動脈，如術(shù)后仍顯影，可進一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。

　　⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術(shù)，手術(shù)入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術(shù)入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路。

　　⑥前交通動脈動脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動脈結(jié)扎術(shù)，顱內(nèi)外聯(lián)合動脈結(jié)扎術(shù)，大腦前動脈近段結(jié)扎術(shù)，瘤體加固術(shù)，直接瘤頸夾閉術(shù)等，其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用，最理想，若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)，若動脈瘤主要由一側(cè)大腦前動脈供血，可施行近端供血動脈夾閉術(shù)，直接手術(shù)入路文獻中有4種，即雙側(cè)額底入路，雙側(cè)矢旁入路，翼點入路及單側(cè)額葉入路，對于單側(cè)供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結(jié)扎術(shù)。

　　⑦大腦前動脈遠端段動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術(shù)，其手術(shù)入路與動脈瘤部位有關(guān)，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路;而大腦前動脈水平段動脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。

　　⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術(shù)，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術(shù)效果不良不宜采用，大腦中動脈主干動脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動脈主要分支上動脈瘤，可取額顳或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動脈周圍支動脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)為宜。

　　⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，對于大腦后動脈P1段動脈瘤可取顳葉或翼點入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開顱。

　　⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動脈遠段動脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動脈系時，才能將基底動脈下端鉗夾。

　　?椎動脈動脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動脈遠側(cè)段或兩側(cè)椎動脈會合處動脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)，若動脈瘤發(fā)生在較細的一側(cè)椎動脈上可行頸部椎動脈結(jié)扎術(shù)，近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內(nèi)治療。

　　?小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)等。

　　3、特殊類型動脈瘤的治療

　　(1)多發(fā)性動脈瘤：

　　出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好，此外，利用一個切口在一次手術(shù)中治療所有動脈瘤對病人最為有利，如果瘤體相距較遠，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來，對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。

　　(2)巨型動脈瘤：

　　約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療，Peerless報道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端;10例只做了手術(shù)探查，手術(shù)方式如下：

　　①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內(nèi)動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈或孤立動脈瘤，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側(cè)的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術(shù)，夾閉這些重要動脈或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動脈吻合以后再夾閉或孤立。

　　②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動脈瘤，可再放入第2個，有人甚至于放進7個才完全閉塞成功，如球囊難以進入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內(nèi))，放置永久球囊前先臨時充盈球囊20min，觀察反應(yīng)，如果耐受，再永久放置。

　　③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內(nèi)壓力的大小，動脈瘤巨大時常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉，如蒂很寬，可用2個動脈瘤夾從相對方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉，也可將載瘤動脈暫時阻斷或孤立，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當(dāng)瘤蒂過寬時，也可用線結(jié)扎，不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。

　　巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動脈瘤，解除對周圍組織的壓迫，大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后，有時需行動脈端對端吻合，頸內(nèi)動脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動脈時，可先行顱內(nèi)外動脈吻合，即使巨型動脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動脈瘤成功的。

　　動脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血，此法有時不盡可靠，術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準(zhǔn)確，這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測，局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)，這種裝置能探測出血管內(nèi)血流是否正常，動脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動脈血流，動脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動脈血流或使動脈閉塞，要調(diào)整動脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂，或切除動脈瘤，行動脈端對端吻合，不得已時行動脈瘤包裹術(shù)，手術(shù)中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。

　　對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的巨型動脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動脈，當(dāng)分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時，暫時壓迫頸內(nèi)動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內(nèi)的壓力，如分離時間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min，這樣會使手術(shù)容易些。

　　對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術(shù)困難，可暫時阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用，采用腦電圖進行監(jiān)護，暫時夾閉載瘤動脈近端或暫時孤立動脈瘤，大腦中動脈可暫時阻斷35min，基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時間。

　　二、預(yù)后

　　顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后與病人年齡，術(shù)前有無其他疾患，動脈瘤大小，部位，性質(zhì)，手術(shù)前臨床分級狀況，手術(shù)時間的選擇，有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素，手術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度，手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)，術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。

　　Iwa及Kolluri分別對比了65歲以上的顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多;老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)<50歲;建議對老年組Ⅰ～Ⅱ級的應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅲ級以上的應(yīng)延期手術(shù);手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死，結(jié)論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高;但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇。

　　有的病人臨床癥狀很輕，但CT，MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象，動物試驗在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現(xiàn)為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。

　　施行動脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復(fù)正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失，顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率。

　　Ⅰ～Ⅱ級患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級的手術(shù)死亡率高達80%以上，Bailes(1989)等報道了51例Hunt及Hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動脈瘤，其中Ⅳ級23例，Ⅴ級31例，4例位于后循環(huán);15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)，采取的治療方案是：

　　①立即行腦室引流，

②于24h內(nèi)開顱夾閉動脈瘤及清除血塊，

③術(shù)后給予擴容治療，在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)，54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經(jīng)障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。

　　因動脈瘤部位不同，危險性亦不同，后半循環(huán)動脈瘤的手術(shù)死亡率較高，預(yù)后與動脈痙攣有關(guān)，核素測定動脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍，CT檢查，動脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%，死亡率則高至50%，遠不如蛛網(wǎng)膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。

　　動脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6～12個月開始發(fā)作，目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動脈瘤，及時給予處理，影像學(xué)的進一步發(fā)展，將能幫助解決這個問題，目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像，有些病種如多囊腎，主動脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，及時檢查將會有所發(fā)現(xiàn)。

　　國際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(11～14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%，抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%，可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。