原發(fā)性膽總管結(jié)石一般治療

1.原發(fā)性膽總管結(jié)石西醫(yī)治療

　　一、非手術(shù)治療：

　　膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。

　　一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時行膽道探查減壓。

　　二、手術(shù)治療：

　　膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。

1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(endoscopic papillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼 發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。

　　2.開腹膽總管探查取石

目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。

　　3.腹腔鏡膽總管探查取石

主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。

　　4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理

無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。

　　三、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療：

中西醫(yī)結(jié)合排石法，對于結(jié)石小、數(shù)量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報道。但較大的結(jié)石，不能排出，多發(fā)結(jié)石難以排凈，并易再發(fā)。特別是明顯膽管梗阻并發(fā)重癥膽管炎、不明結(jié)石數(shù)量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經(jīng)非手術(shù)治療不能在短時間內(nèi)緩解、好轉(zhuǎn)者，仍應(yīng)及時進行膽總管手術(shù)探查引流，以免發(fā)展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重后果。

原發(fā)性膽總管結(jié)石辨證論治

2.原發(fā)性膽總管結(jié)石中醫(yī)治療　

　一般性膽管炎發(fā)作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。