嵌頓性腹股溝斜疝一般治療
嵌頓性腹股溝斜疝西醫(yī)治療
一、治療
1.手法復位
一般情況下，嵌頓疝一經(jīng)確診即應急診手術(shù)，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法復位。
(1)適應證：
嵌頓時間在3～4h以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸襻尚未絞窄者。
(2)復位方法：
給予患者足量的解痙劑及鎮(zhèn)靜劑，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安靜入睡;令患者仰臥、頭低腳高位(抬高床尾20°);術(shù)者一手輕柔外環(huán)處，以減輕局部水腫，使肌肉松弛;然后在外環(huán)處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續(xù)加壓。復位后常有少量氣體通過的感覺，然后疝塊消失，有時可聽到“咕?！甭?。此后腹脹減輕，排氣排便。2～3天后局部組織水腫消退，可考慮手術(shù)治療。
(3)注意事項：
行手法復位時應注意以下問題：
①高度懷疑絞窄者不可試用手法復位。
②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納后造成彌漫性腹膜炎。
③回納后繼續(xù)觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時間不長，可能亦無腸絞窄表現(xiàn)，但由于疝環(huán)壓迫腸壁，已形成條形壞死，復位后因腸管脹氣，可出現(xiàn)遲發(fā)性破裂，所以復位后需嚴密觀察腹部病情變化。
④手法復位失敗者應積極準備手術(shù)治療。手法復位成功率可達97.1%。
(4)手法復位合并癥：
①腸穿孔：手法復位后如出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，面色蒼白等情況，行腹部透視膈下有游離氣體，應立即收入院急診手術(shù)。有資料記載，小兒腹股溝疝手法復位后腸穿孔的發(fā)生率占0.3%。
②便血：因嵌頓的腸管黏膜水腫、出血、復位后有血便，經(jīng)止血藥及輸液、禁食等治療可緩解。
?、郯l(fā)熱：手法復位后第1天，患者可有發(fā)熱，可能與嵌頓腸管內(nèi)滲出再吸收有關(guān)，適當給予抗生素治療。
2.手術(shù)治療
(1)適應證：
嵌頓疝如有下列情況應緊急手術(shù)：
①嵌頓時間已超過12h者;
②疝發(fā)生嵌頓已有便血，或全身情況嚴重者;
③女孩嵌頓疝，因其疝內(nèi)容常常是卵巢和輸卵管，多不能手法復位;
④新生兒嵌頓疝因不能明確發(fā)病時間，往往是發(fā)病很久才發(fā)現(xiàn)，而且腸管及睪丸發(fā)生壞死率很高;
⑤手法復位未成功者。
(2)手術(shù)方法：
?、傩g(shù)前準備：補液糾正水電解質(zhì)紊亂;置胃管胃腸減壓;給予廣譜抗生素。
②手術(shù)：宜在全麻或硬膜外麻醉下進行，切口要能完全暴露疝塊。術(shù)中應剪開內(nèi)環(huán)外側(cè)，盡快解除疝內(nèi)容物的嵌頓狀態(tài)。同時須將疝內(nèi)容物輕輕按住，防止還納腹腔;將疝內(nèi)物遠近兩端約20cm的腸管牽出觀察，包括：腸管的色澤、腸管的張力、腸壁的蠕動及蠕動腸壁能否通過嵌閉腸曲、腸系膜血管搏動、疝囊內(nèi)的滲液是否混濁、帶有臭味等。如嵌頓的腸襻較多，還應檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸襻是否壞死，警惕逆行性嵌頓的發(fā)生。若懷疑壞死時，可在腸系膜根部注射適量0.25%普魯卡因5～10ml，同時用溫熱生理鹽水熱敷腸管，也可將腸管暫時放入腹腔內(nèi)，觀察15～20min后，如腸管轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動及腸系膜動脈搏動恢復，可送回腹腔，然后按一般復發(fā)性疝處理。經(jīng)上述處理，腸管仍不能肯定活力，則按腸管壞死處理。
絞窄性疝，腸管已壞死、穿孔致疝囊積膿和疝囊被蓋組織發(fā)生炎癥時，應行局部切開引流。此時，勿切開嵌頓環(huán)，防止腸管回納腹腔，引起腹膜炎。若局部引流后，腸梗阻并未解除，應作腹部探查，酌情施行腸切除吻合術(shù)，或施行病變腸管遠近兩側(cè)正常組織腸管間側(cè)側(cè)吻合，待病情好轉(zhuǎn)，再切除壞死腸管。絞窄疝僅腸壞死者，可施行腸切除吻合術(shù)，但不宜做疝修補術(shù)，僅行疝囊高位結(jié)扎，因手術(shù)區(qū)污染嚴重以免因感染致修補失敗。
此外，少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，因麻醉后疝環(huán)松弛，加之消毒時擠壓局部，致腸管回縮入腹腔，手術(shù)切開疝囊無內(nèi)容物。此時必須仔細探查腸管或大網(wǎng)膜，必要時另作腹部切口，確定被嵌頓腸管或大網(wǎng)膜是否壞死，而作相應處理。
大網(wǎng)膜出血嚴重，或睪丸壞死者，應予以切除。
(3)術(shù)中副損傷的原因和預防：
①腸管損傷：由于疝內(nèi)容物腸管未完全還納，特別是難復性疝，腸管與疝囊有粘連，嵌頓疝時，切開疝囊可能誤將腸管切破，故在切開疝囊前，應用鑷子將疝囊提起，確定下面無腸管后再切開;嵌頓疝內(nèi)環(huán)狹窄又未松解，勉強還納易將水腫脆弱的腸壁損傷，造成漿肌層撕裂，故應在內(nèi)環(huán)充分松解的情況下還納腸管，如有漿肌層撕裂，應及時縫合;縫合結(jié)扎疝囊頸時，特別是麻醉不理想，呼吸不平穩(wěn)時，腸管向外突出，易將其刺傷或誤扎，故應在直視下縫扎疝囊頸;另外對滑疝如腸管游離不充分，也易誤傷誤扎。
?、谳斁軗p傷：小兒的精索不像成人那樣呈束狀，血管與輸精管分散貼敷于疝囊的外下方，輸精管很細，呈銀白色，屈曲狀，術(shù)中如不仔細辨認，偶可發(fā)生損傷。造成輸精管損傷的原因可能為：游離疝囊時，誤將輸精管當成纖維條索而切斷;未把輸精管從疝囊壁上分開即橫斷疝囊;輸精管游離不夠高，未達疝囊頸部，縫扎疝囊頸時被誤扎。
③膀胱損傷：疝手術(shù)時偶可損傷膀胱，如小兒膀胱位置較高，壁較薄，靠近前腹壁;術(shù)前未排尿，致使膀胱充盈;皮膚切口偏內(nèi)，外環(huán)顯露不清，有時可將膀胱提出，誤認為疝囊而切破，故應十分注意。在分不清疝囊和膀胱時，應行穿刺或?qū)?，切忌盲目切開。膀胱被切開后，應立即進行修補手術(shù)，用可吸收羊腸線作黏膜和肌層內(nèi)翻縫合，術(shù)后保留導尿管1周，全身應用抗生素治療。
?、苌窠?jīng)損傷：在腹股溝區(qū)主要有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。這些神經(jīng)與提睪肌和精索關(guān)系密切。在手術(shù)切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)時，未將神經(jīng)從腱膜下推開而被切斷;切開提睪肌時未注意而切斷;疝修補時，重復縫合腹外斜肌腱膜時或在精索周圍組織鉗夾止血時將神經(jīng)結(jié)扎。神經(jīng)損傷后可造成該部位腹壁肌肉萎縮，易致疝復發(fā)。另外也可引起恥骨上方及陰囊區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)皮膚疼痛或麻木。癥狀輕者可做局部理療或封閉治療。保守治療無效者，可沿髂前上棘平面做切口，于腹外斜肌腱膜處找到該神經(jīng)將其切斷。
⑤血管損傷：血管損傷及出血是疝手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。腹壁下動脈在腹股溝韌帶的深面，起于髂外動脈。其體表投影為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3的交點與臍的連線。在手術(shù)縮小內(nèi)環(huán)時，進針過深可刺傷該血管;在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下側(cè)剪開時，可傷及腹壁下動脈造成大出血。該血管位置較深，不易止血，故需將食指經(jīng)內(nèi)環(huán)伸入腹腔，在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)向前壓迫腹壁控制出血。然后清除血腫，在直視下結(jié)扎該血管。
另外，在行疝修補術(shù)縫合腹股溝韌帶時進針過深，可能刺傷股動、靜脈致出血。應立即去除縫線，用熱鹽水紗布壓迫止血，多能達到目的。如仍不能止血，則可能有血管撕裂傷，應擴大切口，在直視下進行血管縫合修補。
(4)術(shù)后并發(fā)癥的防治：
①陰囊血腫：腹股溝斜疝術(shù)后發(fā)生陰囊血腫者較多，有人報告占10%，在此基礎(chǔ)上也易發(fā)生感染。其主要原因是疝囊大，剝離面較廣，滲血較多，止血不完善所致。
對巨大疝不必將全部疝囊剝離，應橫斷疝囊，并將遠端疝囊保留，以減少損傷;此外應徹底止血，即或是很小的出血點，也應結(jié)扎。如已發(fā)生血腫，可穿刺抽吸積血，多數(shù)血液滲入組織間隙，可做理療促進吸收。全身應用抗生素防止繼發(fā)感染。
②睪丸移位：游離疝囊時將睪丸牽出，又未將其復位;或縫合外環(huán)時誤將精索縫住，致使睪丸移位。故術(shù)中應常規(guī)檢查睪丸位置，并用手適當牽拉睪丸1～2次，以使睪丸及精索置于適當位置。
?、鄄G丸萎縮：多因嵌頓的腸管壓迫睪丸的血液供應，導致睪丸壞死及萎縮;或術(shù)中損傷精索血管，特別是睪丸動脈，也可致睪丸萎縮。因此游離疝囊時手法要輕柔，特別是巨大疝囊，不必全部剝離，以減少損傷血管的機會。有文獻記載手術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)病率為2.3%～15%，急診手術(shù)睪丸萎縮的發(fā)生率更高，所以手法復位后擇期手術(shù)較急診手術(shù)更安全。
?、?a >鞘膜積液：殘余疝囊的口較小，閉合后形成無效腔而積液。如將殘余疝囊之口開大，即可避免。如已發(fā)生積液者穿刺抽液1～2次多可痊愈。
⑤疝復發(fā)：除與切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有關(guān)外，手術(shù)結(jié)扎疝囊的高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋;疝囊結(jié)扎不緊，或結(jié)扎線剪得過短，致結(jié)扎線脫落;或疝囊頸結(jié)扎后殘端保留過短，致使部分疝囊壁回縮;內(nèi)環(huán)荷包縫合時針距不均或過大，緊縮荷包后留有較大的空隙，形成疝再發(fā)的通道;游離疝囊頸，致其撕裂，未及時修補造成裂隙，而致疝再發(fā);嵌頓疝切開內(nèi)環(huán)復位后，如內(nèi)環(huán)未加修補，也可能成為復發(fā)的原因;對巨大疝，術(shù)中未加強腹股溝管前壁，由于腹壁松弛使疝再發(fā)。故此，術(shù)中縫扎疝囊頸一定要確切，結(jié)扎三扣，距第三結(jié)0.3cm剪斷結(jié)扎線。疝囊壁殘端不宜過短，應保留0.5cm，不做懸吊固定。荷包縫合的針距要均勻，里面針距要小，外面針距可稍大，結(jié)扎后不會留有空隙。復發(fā)疝需再次手術(shù)，疝囊做高位結(jié)扎及加強腹股溝管修補術(shù)。
二、預后
嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的手法復位成功率為97.1%;手術(shù)治療的治愈率高達97.5%以上。小兒腹股溝疝治愈后患兒的生長發(fā)育均不受影響，術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮的發(fā)生率文獻記載為2.3%～15%，疝復發(fā)率為1.1%～2.2%。
