顯微型多血管炎一般治療

　　顯微型多血管炎西醫治療

一、治療

　　PAN和MPA病變是較嚴重的血管炎，自從1950年最初應用激素治療PAN，至20世紀70年代中、末期觀察發現單純皮質類固醇激素應用，有助于提高5年生存率(由10%提高到55%)，加用免疫抑制劑硫唑嘌呤、環磷酰胺(CTX)等可進一步延長生存期，據統計激素和環磷酰胺(CTX)聯合應用，可使5年生存率達到82%。

　　Lhote等對342例回顧調查PAN和CSS相關的臨床、生物學、免疫學和治療學因素，在各項評估參數中，五項指標具顯著預后評估價值，可增高病死率，從而構成五因素積分(FFS)：尿蛋白質>1g/24h，腎功能不全(血肌酐>140μmol/L)，心肌病，胃腸道和中樞神經受累。不同治療方案生存率相似，而當FFS=0時5年病死率為12%，FFS=1時5年病死率增至26%，FFS≥2時，5年病死率是46%，所以FFS是預測病死率的較好指標，有助于醫師選擇最適宜的治療劑量。

　　MPA初期治療與PAN相似，但因其常累及腎臟，故多數患者預后差。

1.皮質類固醇激素和環磷酰胺(CTX) 治療初始，

宜大劑量應用皮質類固醇激素和環磷酰胺(CTX)。重癥患者的首次治療多用甲潑尼龍沖擊療法，劑量為15mg/(kg·d)，1h內靜脈推注，連用1～3天，本療法起效快，相對安全，尤其適宜于多器官受累的危重患者。沖擊治療3天后改為潑尼松1.0mg/(kg·d)或等效甲潑尼龍，晨起一次頓服。通常1個月內臨床癥狀改善。血沉恢復正常時激素可減量維持， 1年后激素可緩慢停藥。當激素與環磷酰胺(CTX)合用時，激素減量宜加快以免并發感染。

　　常規定義小劑量環磷酰胺(CTX)為2mg/(kg·d)或療程少于1年。傳統治療中常與皮質類固醇激素聯合應用，雖然對血管炎治療有效，但其治療量/中毒量比值低。環磷酰胺(CTX)主要不良反應包括：出血性膀胱炎，膀胱纖維變性，骨髓抑制，卵巢失功能和腫瘤(膀胱癌和惡性血液系統疾病)，嚴重感染是血管炎患者主要致死因素，尤其在大劑量應用激素和免疫抑制劑時。

　　為減少每天口服環磷酰胺(CTX)所致死亡，近來發展至大劑量間歇服用藥物治療，劑量、總量和頻度均根據患者病情、腎功能、血液指標及對治療敏感性調整。據法國PAN協作研究組資料示，環磷酰胺(CTX)沖擊劑量0.6g/m2，每月1次，持續1年。對于腎功能衰竭患者大劑量靜脈推注環磷酰胺(CTX)尤為危險，因而提示應慎重減量。建議在沖擊時充分水化，并使用泌尿道保護劑2-巰乙磺酸鈉(美斯納)0.4g，3次/d靜脈推注。該療法環磷酰胺(CTX)累積量小，患者僅短期內有毒副作用。

　　2.血漿置換(PE)治療

該法可改變機體的自身抗體與抗自身抗體之間的平衡，從而有利于抑制致病抗體。但目前尚無理由支持在MPA確診時即行血漿置換，PE可適用于腎衰患者(肌酐>500μmol/L)或透析依賴者和肺出血患者。Pusey報告了一組前瞻對照研究，在血管炎引起局灶性壞死性腎炎而致急性腎衰依賴透析的患者中，PE治療組10/11例恢復了腎功能，而藥物組僅3/8例恢復了腎功能，故認為對于依賴透析的急性腎衰或伴有嚴重肺出血的血管炎患者應首先予PE治療。

　　3.支持治療

暴發性MPA常表現為肺-腎功能衰竭，因肺泡氣體交換下降致全身氧轉運障礙，加之失血導致貧血，大量肺泡出血需立即補充液體并給予循環呼吸系統。盡管肺出血在治療起始后迅速緩解，但其致死率高，預后差。對于那些具潛在死亡因素的患者而言，支持療法亦是治療的重要組成部分。因嚴重胃腸道受累致體重快速急劇下降者需予以腸外營養。治療初始免疫抑制程度最甚，故應對機會性感染如卡氏肺囊蟲性肺炎預防性治療，可因人而異。對多神經炎的治療以控制疼痛、預防壓迫性潰瘍和理療為主。

　　4.腎功能惡化時需行血液透析。

　　5.免疫球蛋白

靜脈注射免疫球蛋白盡管在PAN和MPA治療過程中有重要作用，仍需進一步探討免疫抑制劑的最佳應用指征以減少治療毒性，并評價新的免疫調節藥物如靜注免疫球蛋白或單克隆抗體結合物。

　　靜脈注射免疫球蛋白最有用之處是在成功治療川崎病上，可預防冠狀動脈動脈瘤的發展，顯著優點為無嚴重不良反應，可用于治療WG和MPA。Jayne報道12例患者(其中7例WG、4例MPA)，多數患者在常規治療下疾病仍呈活動性，經靜脈注射免疫球蛋白治療后全部獲得改善，并減少了對免疫抑制劑的需求量，平均ANCA水平下降50%。該項研究示靜脈注射免疫球蛋白在WG和MPA兩病的治療中可誘導并維持緩解。最近靜脈注射免疫球蛋白被應用于15例對傳統療法反應差的ANCA相關性血管炎患者，并未得到驚人結果，其中40%患者有所改善，但并無完全緩解者。

　　以T細胞為靶抗原的單克隆抗體代替免疫抑制劑，亦應用于系統性血管炎的治療中。Lockwood等人在2例免疫抑制劑治療無效的MPA患者中聯合應用CAMPATH-lH(一種能識別淋巴細胞CDw52抗原的抗淋巴細胞單克隆抗體)和抗CD4單克隆抗體，均取得持久的療效。因例數較少此療法尚有待進一步驗證。

　　二、預后

　　MPA預后較PAN更差，但如同PAN一樣目前尚無有關MPA生存率的前瞻性研究報道。Savage組報道在34例MPA患者中其存活率和腎臟存活率分別為65%和55%，2/3患者因活動性血管炎伴腎衰和肺出血或治療副反應而死亡。年齡>50歲，Scr>500μmol/L者預后差，長期隨訪表明即使血管炎治療成功，仍有大多數患者出現慢性腎功能不全。

　　目前認為PAN為一自限性疾病，一旦誘導緩解即不再復發，而MPA復發常見。復發類型未必與原發病表現相似，可累及新的器官。一般而言，復發表現較原發病輕，且多有皮疹和關節痛。MPA的高復發率證實了延長激素或免疫抑制劑治療的合理性。此類情況下硫唑嘌呤對維持MPA的緩解狀態有意義，中斷治療后MPA患者的復發率高(33%)，減量治療期間亦可有復發。但CTX并不能防止復發，在復發組和非復發組的CTX療程和總量無明顯差異。有報道慢性活動性病變的預后較長期穩定非活動期血管炎更差。