腎動(dòng)脈狹窄一般治療
一、治療
1.腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法。
(1)指征：①高血壓，若上肢血壓測(cè)不出，則參考下肢血壓水平;②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者;③腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA<1.3;⑤腎動(dòng)脈無(wú)鈣化者;⑥不能耐受外科手術(shù)者。對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功能兩個(gè)方面綜合分析，方能正確選擇擴(kuò)張指征。若腎動(dòng)脈開(kāi)口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。
(2)治療：治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。擴(kuò)張術(shù)的療效與病因有密切關(guān)系，以腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效最佳，痊愈或改善者達(dá)95.5%，其次為大動(dòng)脈炎84%，動(dòng)脈粥樣硬化僅54.5%。
2.外科手術(shù) 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)，若患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動(dòng)脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。
3.藥物治療 對(duì)于不適合上述介入性或外科手術(shù)治療的患者，可長(zhǎng)期服用降壓藥物治療。本病對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，可用β-受體阻滯藥及鈣拮抗藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對(duì)禁忌證。對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，GFR下降，但健側(cè)腎血流增加，GFR增加。由于對(duì)全身性AngⅡ與腎內(nèi)AngⅡ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對(duì)側(cè)腎壓力-利鈉作用明顯恢復(fù)，細(xì)胞外液與血管內(nèi)血容量恢復(fù)正常，血壓下降，但用藥期間也應(yīng)注意腎功改變。
二、預(yù)后
血管造影的回顧性研究表明，40%～70%的狹窄呈進(jìn)行性發(fā)展。9%～15%患者于28～56個(gè)月內(nèi)病變血管完全堵塞，于此同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險(xiǎn)因素是：①最初血管造影時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>75%以上;②超聲檢查時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。
影響預(yù)后的因素包括：
1.降血壓治療 對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能穩(wěn)定者，或有介入治療、手術(shù)治
療禁忌證者，可單獨(dú)給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩(wěn)定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展影響甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時(shí)應(yīng)用利尿劑會(huì)加重這一負(fù)性反應(yīng)。腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因?yàn)锳CE抑制劑使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低，腎功能損害加重。即使是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應(yīng)避免應(yīng)用。
2.近年來(lái)泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動(dòng)脈狹窄的預(yù)后大大改善 腎動(dòng)脈的纖
維肌性病變可選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后80%～95%患者血壓下降。動(dòng)脈粥樣斑塊所致腎動(dòng)脈狹窄，如為單側(cè)者可應(yīng)用藥物。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，或外科手術(shù)，包括腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和自身腎臟移植術(shù)，手術(shù)成功率90%。腎切除為不宜上述術(shù)者的最后選擇。
