急性白血病一般治療

　　一、急性白血病西醫治療

治療方法

　　一】治療原則

　　總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生，解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。

　　二】支持治療

　　(1)注意休息：

高熱、嚴重貧血或有明顯出血時，應臥床休息。進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質平衡。

　　(2)感染的防治：

嚴重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區中應設置“無菌”病室或區域，以便將中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現要及時地對癥處理。食物和食具應先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬古霉素等以殺滅或減少腸道的細菌和霉菌。對已存在感染的患者，治療前作細菌培養及藥敏試驗，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對癥治療。

　　(3)糾正貧血：

顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。

　　(4)控制出血：

對白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發生血小板減少而出血，可口服安絡血預防之。有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發DIC，一經確診要迅速用肝素治療，當DIC合并纖維蛋白溶解時，在肝素治療的同時，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。

　　(5)高尿酸血癥的防治：

對白細胞計數很高的病人在進行化療時，可因大量白細胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時引起尿路被尿酸結石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續5～6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和堿化尿液。

　　三 】化療

　　化療是治療急性白血病的主要手段，因化療副作用大，因此化療期間及化療后應同時用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用，同時長期服用達到防止復發轉移的目的。化療可分為緩解誘導和維持治療兩個階段，其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。緩解誘導是大劑量多種藥物聯用的強烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細胞，控制病情，達到完全緩解，為以后的治療打好基礎。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復正常，急性白血病末治療時，體內白血病細胞的數量估計為5×1010～13;，經治療而達到緩解標準時體內仍有相當數量的白血病細胞，估計在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療，目的在于鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解，并使病人長期地維持這種“無病”狀態而生存，最后達到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復緩解誘導方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重復原緩解誘導的方案。中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解后立即進行，以避免和減少中樞神經系統白血病發生，一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。

　　(1)急性淋巴細胞白血病的治療

　①緩解誘導治療：

治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎再與DRN(柔紅霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達90%～95%;成人亦可達80%～90%。多藥聯用方案主要用于難治和復發病例的治療，常用方案見表

②維持治療：

凡用上述方案達到CR后，應繼續用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應再繼續2～3周;用POMP方案者可再用兩個療程。緩解期間用6-MPl00mg/d，連續口服7天，繼之給CTX400mg靜注;間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天;間歇3天后依次重復上述治療。

　③復發的治療：

可繼續使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg/kg·d，靜注，共4天。

　　(2)急性非淋巴細胞性白血病的治療

　①緩解誘導：

治療方案見表30-3。化療方案劑量用藥方法DA方案DRN30～40mg/m2·d靜注，第1～3天間隔1～2周重復Arc-c100～160mg/M2分次口服，第1～7天VPP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復治療Ara-C100～150mg靜注，第1、5天DRN30mg靜注，第1、2天COAP方案CTX200mg靜注，第1、3、5天每隔1周重復治療VCR2mg靜注，第1天Ara-c100～150mg靜滴，共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復HRT2～4mg靜滴，3小時滴完;第2、7天PDN40mg/d分次口服，第1～8天　注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天　

②維持治療：

一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg/d，CTX200mg/m2口服，每周1次，長期維持，并在維持治療開始后的l/2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化，16個月后每半年1次，至少2～4年。

　　(3)小兒ALL治療方案

　①緩解誘導：(VP方案及變換) 1)VCR2.0mg/m2/周，連用4周。2)PDN60mg/m2/日。3)或者加ADM20mg/m2，第14、15天。　②中樞神經系統白血病預防治療：MTXl2mg/m2(大劑量：30mg/m2)鞘內注射，每2周一次，連用3周;另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。　③緩解期維持治療：　方案l——⑥6-MP75mg/m2，連續口服。⑥VCR2.0mg/m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg/m2/d連用5天　方案2——MTXl50mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2l天。②PDN120mg/m2/d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg/m2/d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg/m2/d連用5天。①6-MPl25～175mg/m2/d×5天。

　　(4)小兒ANLL的化療

VAPA方案是一種多藥強化的序貫式綜合治療程序，經歷14個月的治療，不包括有CNS預防治療，對小兒ANLL治療效果，尤其是長時期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下：　治療程序Ⅰ——ADM45mg/m2/日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天。上藥每3～4周為1周期，共4個周期。　治療程序Ⅱ——ADM30mg/m2/日，靜脈注射，第1天;Ara-C150mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天;上藥每4周為一周期，共4個周期。　治療程序Ⅲ——vcRl.5mg/m2/d靜脈注射，第l天;Me-PDN800mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天;　6-MP500mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天;MTX7.5mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天;上藥每3周為一周期，共4個周期。　治療程序Ⅳ——Ara-C200mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個周期。

　　四】中樞神經系統(CNS)白血病的防治

　　CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘內注射，但多數預后不佳，因此要強調CNS的預防治療。一般是MTX0.25～0.5mg/kg/次或42mg/m2/次(極量20.0mg)鞘內注射直至癥狀緩解。其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內注射以防止復發。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。

　　五】放射治療

　　(1)脾臟照射：

脾腫大，疼痛，不能手術者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。

　　(2)硬膜外浸潤壓迫脊髓：

照射野上下均超出病灶區2個椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。

　　(3)中樞神經系統照射：

主要用于病部白細胞計數增高，T細胞型，血小板減少，淋巴結及脾臟腫大明顯者。①預防性照射，經化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯合化療，全顱照射1800cGy。③復發治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

　　(4)全射量髓消除：

800cGy/次，用3天。

　　另外，對髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。放療應聯合使用大劑量腎上腺皮質激素，也可同時使用MTX Ara-C 氫化考的松椎管內注射。

　　六】免疫治療

　　本病雖行長時間的鞏固強化治療，但體內仍殘留一定數量的白血病細胞，用化療不能達到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細胞。近年來，免疫治療已逐漸被臨床應用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。

　　七】骨髓移植

　　對ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。

急性白血病辨證論治

　二、中醫治療

　一】是辨證治療　

　　臨床辨治白血病時，首先要依其證候辨清虛實、輕重、緩急，以“急則治其標，緩則治其本”的原則施治，常采用益氣養陰以扶正補虛，活血解毒以驅邪，標本兼治可獲良效。

　　1.氣陰兩虛

　　主證：乏力氣短，腰酸膝軟，自汗盜汗，反復低熱，食少納呆，皮膚時有紫癜。脈細數，舌淡少苔。治法：益氣養陰，清熱解毒。

　　方藥：參芪殺白湯加減。

　　黃芪10—15g，黨參10—15g，天門冬10—15g，沙參10—15g，生地黃10—15g，地骨皮10—12g，黃芩10g，甘草6g，半枝蓮10—15g，白花蛇舌草30g.每日1劑，水煎服。

　　方解：此型多由于正氣不足，易致毒邪內侵傷及營陰，而致氣陰不足，應以益氣陰養為主，清熱解毒為輔。方用黃芪、黨參以補氣，天門冬、沙參、生地黃、地骨皮以養陰清熱，半枝蓮、白花蛇舌草、黃芩、甘草清解熱毒。

　　加減：納呆食少，加用炒白術12g、焦檳榔10g，健脾消食。紫癜，加茜草15g、仙鶴草30g，涼血止血。

　　2.熱毒熾盛

　　主證：壯熱口渴，皮膚紫癜，齒鼻衄血，血色鮮紅，黑便。舌質紅苔黃，脈洪數。

　　治法：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：犀角地黃湯加味。

　　羚羊角粉1g，赤芍藥12g，生地黃30g，牡丹皮10—15g，龍葵15g，生石膏30g，玄參15g，茜草15g，黃芩10g，白花蛇舌草30g，大青葉30g，白茅根30g，梔子10g，半枝蓮30g.每日1劑，水煎服。

　　方解：此型以邪實為主，為熱毒熾盛，內陷營血所致。多見于本病的初期或復發時，故選用犀角地黃湯為主方。方中犀角清熱涼血止血力專，但因犀牛為國家保護動物，故目前多以羚羊角粉代犀角。生地黃、玄參協同羚羊角解除血分熱毒，加強止血功能，芍藥清營涼血，牡丹皮清熱涼血散瘀，同時加用生石膏、大青葉、龍葵、白花蛇舌草、半枝蓮、梔子、黃芩等以加強清熱解毒涼血止血功效。本方應用咸寒入營，涼血苦降，能使熱挫而血止、毒清而陰復。 加減：舌苔黃膩者，可加用滑石30g，薏苡仁30g清熱利濕。高熱神昏者，加紫雪散清熱開竅醒神。熱毒重出血明顯者，加青黛15—20g(包煎)清熱解毒

3.瘀毒內蘊

　　主證：形體消瘦，面色黯滯，頸有瘰疬，脅下痞塊，按之堅硬，時有脹痛，低熱盜汗。舌質黯紫，或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈細澀而數。

　　治法：活血化瘀，軟堅散結。

　　方藥：桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減。

　　桃仁15g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，赤芍藥12g，丹參15g，鱉甲15g，大黃6g，牡蠣30g，熟地黃20g，荔枝核20g，蛇六谷15g.每日1劑，水煎服。

　　方解：本證因毒邪積留成痰，內積臟腑，外阻經脈所致。故以活血化瘀為主，方中桃仁、紅花活血化瘀，川芎、當歸、赤芍藥、熟地黃、丹參養血活血，配合桃仁、紅花活血而不傷正，鱉甲、牡蠣、大黃軟堅散結。

　　加減：氣虛加黨參30g，黃芪30g益氣;血瘀痞塊較大可重用桃仁20g，紅花15g，丹參30g，三棱10g，莪術10g活血化瘀。

　　二】是其他治療使用中成藥和醫院制劑等

　　1.抗白丹：每次4—8丸，每日3次。適用于痰瘀互結型急性非淋巴細胞白血病。

　　2.復方青黛片：每次5—10片，每日3次。適用于熱毒型急性早幼粒細胞白血病。

　　3.六神丸：每次10—30粒，每日3次。適用于瘀毒內結型急性非淋巴細胞白血病。

　　4.貞芪扶正劑：每次1—2小包，日3次。益氣養陰。適用于急性白血病化療后骨髓抑制，表現為氣陰兩虛者。

　　5.健脾益腎沖劑：每次1—2小包，日3次。具有健脾益腎扶正功能。用于急性白血病化療后骨髓抑制，表現為脾腎兩虛者。

　　6.犀角地黃丸(蜜丸)：每次1—2丸，日3次。具有清熱解毒，涼血止血，利咽消腫功效。用于急性白血病熱毒熾盛伴出血者。

　　7.清開靈口服液：每次10—20ml，日3次。具有清熱解毒，開竅醒神之功效。用于急性白血病熱毒熾盛神昏者。

　　8.參芪殺白散(內含人參、黃芪、半枝蓮、白花蛇舌草等)沖服，1—2小包/次，日3次。用于各型白血病的初期及鞏固治療證屬熱毒熾盛伴氣虛者。

　　9.參麥二陳沖劑(內含黨參、麥門冬、五味子、法半夏等)沖服，1—2小包/次，日3次。用于化療引起的嘔吐，有健胃止嘔之功效。

　　三】是選用單方驗方

　　1、蟾蜍酒：

蟾蜍1只(每只重125g)，黃酒1500ml.將蟾蜍剖腹去內臟洗凈，與黃酒放入瓷罐中封閉，置入鋁鍋內加水蒸2小時，將藥液過濾即可。每天服3次，成人每次服15—30ml，兒童酌減，飯后服。一般服藥15天，間隔15天。連續用藥直至癥狀完全緩解，其后維持緩解治療。在治療過程中不用其它抗白血病藥，但需配合抗感染、輸血、補液、糾正電解質紊亂等支持療法。解毒散結。適用于急性淋巴細胞白血病瘀毒結聚型。

　　2.壁虎：

壁虎適量。焙干研末為散。每服2—3只，日分3次服，開水送服。解毒散結。適用于急性淋巴細胞白血病瘀毒互結型。

　　3.黃魚白：

黃魚白(即黃花魚肚里的白)適量。將黃魚白焙干，研成細末內服，每次3g，每日3次。大補元氣，調理氣血。適用于急性粒細胞白血病氣血兩虛型。

　　4.歸芪三七湯：

當歸3g，黃芪15g，三七3g，桑葉、白茅根各6g.每日1劑，水煎，分2次服。益氣補血，活血化瘀。主治急性粒細胞白血病氣血兩虛伴血瘀。

　　5.羊蹄根湯：

羊蹄根60g，苦參60g.水煎開后入藥煎15—20分鐘，煎2汁，煎成200ml內服，每日1劑，分2次服。扶正抗癌，利濕解毒。主治急性白血病濕熱內蘊型。

　　6.犀角地黃湯：

犀角1.5g(水牛角30g代)，生地黃30g，芍藥12g，牡丹皮9g.水煎，犀角磨汁沖服(若無犀角，可用水牛角30g代)。每日1劑，分2次服。涼血止血。主治急性白血病證見高熱、吐衄、便血、昏譫煩躁等熱入營血型。

　　7.豬脾百合丸：

豬脾(烤干研末)1.5g，野百合粉1.5g.上藥末混合裝入膠囊內備用。每日服3次，每次2—3粒。養陰扶正抗癌。主治急性白血病氣陰兩虛型。

　　8.三草丸：

馬鞭草30g，白花蛇舌草30g，葵樹子30g，夏枯草15g.上藥共煎煮濃縮成膏，制成小丸備用。每日服3次，每次6丸。清熱解毒，消腫抗癌。主治急性白血病熱毒熾盛型。