感染性心內膜炎腎損害一般治療

感染性心內膜炎腎損害西醫治療

　　一）藥物治療

　　1.抗生素治療

感染性心內膜炎治療原則是早期、大劑量、長療程經靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學檢查后(如連續血培養2～3次)立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃度必須達到血清有效殺菌濃度6～8倍以上，長療程是指用藥至少4～6周以上。在未獲血培養結果之前，應根據臨床征象檢查、推測最可能的病原菌使用抗生素。一般應聯合應用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下仍首選青霉素G 2000萬～4000萬U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射;肌內注射鏈霉素1～1.5g/d。上述方案不僅對一般葡萄球菌有效，對肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經上述治療后若癥狀改善則繼續使用，若治療3天后癥狀未改善，應考慮為耐藥菌株感染，可改用部分合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(鄰氯青霉素)、氨氯西林(氨氯青霉素)和哌拉西林(piperacillin)等，一般劑量均為6～12g/d，靜脈滴注，或分4～6次緩慢靜脈注射，對病情嚴重者，可加用下列抗生素1～2種，靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可霉素(潔霉素)1.8～2.4g/d，慶大霉素16萬～24萬U/d，利福霉素SV 0.5～1.0g/d，萬古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g/d，以及頭孢菌素類藥物，如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩)、多孢孟多(頭孢羥唑)，頭孢噻肟(頭孢氨噻虧)頭孢哌酮，2次/d;頭孢曲松(頭孢三嗪)等，一般用量均為4～6.0g/d;有血培養結果后，可根據藥物敏感試驗選用有效抗生素。

　　對于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內膜炎可采用一種氨基糖苷類與一種β內酰胺類(青霉素或頭孢菌素類)藥物聯用。前者包括慶大霉素18萬～24萬U/d，妥布霉素240mg/d，卡那霉素1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素)200～400mg/d，核糖霉素1～2g/d等;后者包括氨芐西林4～8g/d，羧芐西林(羧芐青霉素)10～20g/d，磺芐西林(磺芐青霉素)8～12g/d，呋布西林(呋芐青霉素)8～12g/d等，靜滴或靜注。

　　針對感染性心內膜炎的有效治療一般均能使腎炎逆轉，氮質血癥消失。許多抗生素從腎臟排出，有些抗生素對腎臟有毒性。如果腎小球濾過率降低，抗生素劑量應作相應調整。在治療過程中，如感染性心內膜炎獲得控制，但腎功能仍繼續惡化時，應注意藥物引起的腎臟損害。藥物的腎臟毒性作用一般引起急性間質性腎炎(如青霉素族和萬古霉素)或急性腎小管壞死(如氨基糖苷類抗生素)。當青霉素引起急性間質性腎炎時，往往在感染性心內膜炎的發熱緩解約1周后再度發熱，伴有麻疹樣皮疹和瘙癢，以及嗜酸粒細胞增多等。停藥后癥狀即可緩解，腎功能亦能改善。鑒別藥物引起的間質性腎炎與感染性心內膜炎所致的腎臟病變有困難時，須做腎活檢。

　　經過適當抗生素治療，感染性心內膜炎被控制，而腎炎癥狀仍無好轉者，可加用腎上腺皮質激素治療。

　　2.加強對癥支持治療

可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強機體抵抗力。適當應用營養心肌藥物，注意水、電解質平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理，嚴重腎功能不全者須行血液透析治療，甚至作腎臟移植。

　　二）手術治療

感染性心內膜炎并發急性主動脈瓣或二尖瓣閉合不全，導致嚴重血流動力學障礙，感染不易控制或瓣膜及瓣環有膿腫形成，以及反復的栓塞發生，而內科治療無效者，應在積極抗感染的同時尋找手術時機，爭取施行瓣膜置換術;或對感染的人工瓣膜或動靜脈瘺以及房、室分流等行手術治療。

　　三）預后

　　感染性心內膜炎經有效治療，菌血癥根除后腎臟病變可以康復，而腎炎的臨床表現仍可持續達數月，且腎炎臨床康復后，腎臟組織活檢還可有腎炎病變的征象。少數廣泛而嚴重的腎損害，可變為慢性，遷延不愈，發展至腎功能不全。