老年人嗜鉻細胞瘤危象一般治療

　　(一)治療

　　1.危象急診處理 嗜鉻細胞瘤危象急救關鍵在于及早、恰當使用α和β-受體阻滯藥。危象病情變化迅速復雜，可從高血壓危象突然轉為低血壓休克，也可幾種危象伴發。因此必須準確分析病情，靈活采用治療措施。急救時應立即建立至少兩條靜脈通道，一條給藥，另一條補充液體。同時必須進行心電監護、血壓監護及中心靜脈壓監測。

　　(1)高血壓危象治療：急救時α-受體阻滯劑藥宜用酚妥拉明，因其作用迅速，靜注后1min內見效，作用持續時間短(5～10min)，易于控制劑量，不易蓄積。可立即靜脈注射1～5mg，并持續靜滴維持(250ml液體中加入10～20mg)，滴速根據血壓而定。必要時可以間歇靜注1～5mg。同時應積極補充液體，以盡快擴充血容量。根據血壓下降情況及中心靜脈壓測定決定輸液速度及補液量。除輸入葡萄糖或鹽水外，適當輸入低分子右旋糖酐。降壓藥物應避免用利舍平、胍乙啶類自主神經阻滯劑，這些藥物可促進兒茶酚胺釋放，加重高血壓。靜滴硝普鈉也可達到良好降壓效果。應用α受體阻滯劑后應合用β受體阻滯劑，以防止出現心律失常。

　　(2)嚴重心律失常治療：由于兒茶酚胺所致的心律失常，β受體阻滯劑有良好效果。一旦發生頻發性室性期前收縮或快速心律失常，立即靜脈注射普萘洛爾(心得安)1～2mg，推注速度每分鐘不超過1.0mg，或5mg加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴，心律控制后改為口服10～20mg，1次/6h。應用β-受體阻滯藥同時應合用α-受體阻滯藥，以免因β2受體阻斷后擴張小動脈作用消失，加重高血壓。對有心力衰竭病人慎用。對有支氣管哮喘史病人宜選用選擇性心臟β-受體阻滯藥，如阿替洛爾(氨酰心安)。老年人常有冠心病所致心律失常，對β-受體阻滯藥療效不佳者，應使用利多卡因等其他抗心律失常藥，必要時可用電除顫，心內膜起搏等其他抗心律失常措施。

　　(3)低血壓休克治療：對休克危象治療應根據具體情況靈活用藥，切勿盲目用去甲腎上腺素升壓。若由于血容量嚴重不足而休克者，應快速補充液體，擴充血容量。可快速輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或配以血漿或人血白蛋白等。為防止血壓驟然上升，血壓回升后應滴入適量的酚妥拉明。只當擴充血容量后血壓仍不可測及時，可以滴注去甲腎上腺素，一旦血壓高于正常，立刻改用滴注酚妥拉明。由于嚴重心律失常、心排血量降低引起休克時，應及時用β受體阻滯劑及其他抗心律失常措施糾正心律失常。對于高血壓和低血壓交替出現者，治療應靈活變化。血壓下降時應以快速擴充血容量為主，盡可能不用升壓藥。血壓回升時及時改用酚妥拉明滴注，并應用β-受體阻滯藥防止心律失常。對腎上腺髓質衰竭導致低血壓休克者，應快速輸入低分子右旋糖酐或血漿，擴充血容量，同時滴注去甲腎上腺素。對頑固性嚴重休克者滴注大劑量氫化可的松，在20～30min內輸入500～1000mg，有搶救成功報道。

　　(4)急性左心衰竭，肺水腫治療：本癥群通常由血壓過高所致，治療上主要應用α-受體阻滯藥盡快控制血壓，減輕心臟負荷。其他治療措施同一般急性左心衰竭肺水腫治療。老年人應用嗎啡類藥應慎重。心功能改善后慎重應用β-受體阻滯藥。

　　(5)心絞痛、心肌梗死治療：嗜鉻細胞瘤所致的心絞痛、心肌梗死治療，應盡早使用α-受體阻滯藥迅速解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。同時應用β-受體阻滯藥防止心律失常。其他治療方法同冠心病心絞痛及心肌梗死。

　　(6)低血糖和酮癥酸中毒治療：發生低血糖昏迷時立即靜注50%葡萄糖40～60ml，并以10%葡萄糖靜滴，維持血糖在正常水平，切忌用高血糖素(胰高血糖素)或腎上腺素升血糖。對糖尿病酮癥酸中毒治療，除應用α和β-受體阻滯藥外，主要應用胰島素治療，宜用小劑量胰島素連續靜滴法，避免發生低血糖，尤其是在應用β-受體阻滯藥情況下。其治療原則同糖尿病酮癥酸中毒。

　　(7)其他對癥治療：危象病人除用α和β-受體阻滯藥外，應針對病情變化及時給予對癥處理。高熱者可酌情用冬眠合劑降溫。消化道出血者應按胃腸出血治療，但不宜使用去甲腎上腺素灌注法止血。對躁動不安者可用地西泮(安定)5～10mg靜注，或注射苯巴比妥等鎮靜治療，不宜用利舍平作鎮靜降壓治療。

　　在危象治療中，其他綜合急救措施，如吸氧、維持呼吸功能以至使用呼吸機、維持酸堿平衡及糾正電解質紊亂，以及抗感染等，也不可忽視。

　　2.一般內科治療 一旦危象控制后，及時轉入內科治療，防止危象復發，并為手術作準備。對非急診病人α-受體阻滯藥應采用長效口服制劑，常用酚芐明(苯芐胺)。開始劑量10mg，每12小時1次。以后根據血壓情況調整劑量。1～2天后即使無心律失常也應加服β-受體阻滯藥，常用普萘洛爾(心得安)10mg，3次/d開始，根據心率及心律情況調整劑量。一般心率控制在80/min左右為宜。若病人已有心律失常，如期前收縮，可以與α-受體阻滯藥同時開始應用。對危象病人，經急救病情控制后，α和β-受體阻滯藥應逐步過渡到非急診病人的治療方法。在手術前兩天應適當減少酚芐明劑量(可減去1/2～1/3)。手術當天更換為短效的酚妥拉明靜滴，以防止完全阻斷α受體后，一旦術中血壓突然下降造成搶救困難。

　　3.手術治療 術前充分、合理的內科治療是手術成功的關鍵因素之一。臨手術前用藥避免用阿托品等迷走神經阻滯藥(可用東莨菪堿)，麻醉劑應選用對迷走神經無抑制或對交感神經及腎上腺髓質無興奮作用藥物，以減少心律失常的危險性。麻醉前應建立兩條靜脈通道，并開始血壓、心電及中心靜脈壓的監測。準備好立刻可用的急救藥品，如硝普鈉、酚妥拉明、去甲腎上腺素、普萘洛爾(心得安)、利多卡因、氫化可的松、地塞米松、足夠備血和液體等，以及其他急救設備。術中遇到緊急情況，按危象治療原則處理。

　　(二)預后

　　危象治療效果取決于病情兇險程度及急救措施是否及時、恰當。發生急性心肌梗死、腦出血、頑固性難治性休克者死亡率高。危象急救成功，病情控制后手術治療效果良好。多數病人屬良性腺瘤，切除后可治愈。極少數病人術后1～2年腫瘤復發，或因多個散發腫瘤手術時未完全切除，術后癥狀依舊或僅部分緩解，而需要再次手術治療。老年人常有動脈硬化，或長期高血壓致腎功損害及腎動脈硬化，使腫瘤切除后血壓不降或僅部分下降，若通過UCA、VMA及B超、CT等定位檢查證明腫瘤已切凈或并無復發，應按高血壓病繼續降壓治療。惡性嗜鉻細胞瘤往往手術時已轉移，即使手術切除預后也差。