老年人糖尿病酮癥酸中毒辨證論治
(一)治療
1.常規(guī)治療 對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒來(lái)說(shuō)，應(yīng)堅(jiān)持防重于治的原則。首先應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作，增強(qiáng)糖尿病患者、家屬及一般人群對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。其次應(yīng)嚴(yán)格控制好糖尿病，及時(shí)防治感染等誘因，以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。
在治療方面，對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素，以利血糖下降和酮體消除;中度和重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。治療過(guò)程的始終，都應(yīng)注意去除誘因，這不僅有利于酮癥酸中毒的治療，而且可防治酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)。
(1)小劑量胰島素療法：此療法是指按每千克體重(按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)每小時(shí)0.1U/kg體重的劑量，經(jīng)靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常用4～6U/h，一般不正超過(guò)10U/h。使血糖以75～100mg/h的速度下降。治療的主要目的是消除酮體，小劑量胰島素療法即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，低血糖不利于酮體消除。小劑量胰島素使用過(guò)程中應(yīng)注意：①胰島素可皮下給藥，但較重者末梢循環(huán)差，皮下用藥效果不佳，常需靜脈給藥;②可用沖擊量20u左右，尤其是采用胰島素皮下給藥時(shí);③血糖低于250mg/dl時(shí)，可按胰島素∶葡萄糖=1∶4～1∶6給藥，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6u;④靜脈給藥者停止輸液后應(yīng)及時(shí)皮下注射胰島素，否則由于靜脈胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果造成酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)。
(2)補(bǔ)液：對(duì)重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。成年酮癥酸中毒患者一般失水3～6L，原則上前4h應(yīng)補(bǔ)足水量的1/3～1/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問(wèn)題;以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞功能和代謝。
(3)糾正電解質(zhì)紊亂：鈉和氯的補(bǔ)充可通過(guò)輸入生理鹽水而實(shí)現(xiàn)，因?qū)Ρ景Y患者糾正電解質(zhì)紊亂主要是補(bǔ)鉀，患者總體鉀丟失往往較嚴(yán)重，而且胰島素的使用和血pH值升高可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血容量補(bǔ)充能利尿排鉀，都可加重鉀的缺乏。常用10%氯化鉀，每瓶液1.5g。值得注意的是高血鉀可引起嚴(yán)重的后果，如心跳驟停等，必須加以預(yù)防。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)加注意：①血鉀低或正常而且有尿者可立即補(bǔ)鉀;②血鉀高或無(wú)尿者第2、3瓶液體內(nèi)應(yīng)加鉀;③24h補(bǔ)氯化鉀3～6g;④可輔以口服10%氯化鉀，以減少靜脈補(bǔ)鉀量，有人主張補(bǔ)磷。
(4)糾正酸中毒：首先值得強(qiáng)調(diào)的是只有重度酸中毒方需補(bǔ)堿。由于堿性物質(zhì)難以通過(guò)血腦屏障，補(bǔ)堿過(guò)于積極可因體循環(huán)pH值下降，機(jī)體排酸機(jī)制的受抑而加重顱內(nèi)酸中毒和組織缺氧。補(bǔ)堿過(guò)于積極還可促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時(shí)不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒，常5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)。輸入堿液時(shí)應(yīng)注意避免與胰島素使用同一條通路，以防胰島素效價(jià)的下降。
(5)其他：
①去除誘因：如使用抗生素控制感染。
②列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結(jié)2次，以指導(dǎo)治療。
輔助治療：吸氧、糾正心衰、降低顱內(nèi)壓等。
2.擇優(yōu)方案 對(duì)于酮癥酸中毒昏迷持續(xù)小劑量胰島素輸注，糾正酮癥及酸中毒尤為重要，而補(bǔ)液相對(duì)高滲昏迷來(lái)說(shuō)要少些，且也較為重要，補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿、預(yù)防感染及去除誘因亦不可少。
(1)采用胰島素泵持續(xù)輸注，可予以每小時(shí)5～6U，直至酸中毒糾正及酮體消失，改為胰島素分次注入或皮下注射或口服降糖藥治療。
(2)對(duì)于昏迷患者予以胃管補(bǔ)液，經(jīng)胃管每4h注入溫開(kāi)水300～400ml，直至能主動(dòng)飲水。如酮癥酸中毒尚未糾正，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)飲水。24h飲水1500～2000ml，直至酮癥酸中毒糾正。
(3)積極配合補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因治療。
(二)預(yù)后
一般糖尿病酮癥酸中毒病死率為5%～10%，而老年糖尿病人患酮癥酸中毒的病死率達(dá)50%以上。因此，應(yīng)重視預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生。
