頸部開放性損傷癥狀診斷
一、癥狀
1.喉氣管損傷
頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲：損傷時傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前后徑變短，可立即發(fā)生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側(cè)，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時只能發(fā)出氣息性語音。
(2)吞咽困難、轉(zhuǎn)頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時在吸氣時出現(xiàn)喉鳴?；颊叱ＴV吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無力，不能轉(zhuǎn)動頭部。
(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難，有時為進(jìn)行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。嚴(yán)重者頸部皮下氣腫可向上、下擴(kuò)展。向上可至發(fā)際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個軀干，直至上、下肢。頸部組織間隙內(nèi)的氣體，可擴(kuò)展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。
捫診頸部無捻發(fā)音，叩診胸骨前實音消失;胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空氣存在。
(5)心臟壓塞：縱隔內(nèi)空氣亦可進(jìn)入心包腔，引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高，心音變?nèi)?，血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時抽氣或引流前上縱隔，并請胸外科急會診，作出恰當(dāng)處理，以挽救患者生命。
(6)體檢：
?、俸須夤苘浌枪钦垡莆坏脑缙?，可見喉軟骨變平或一側(cè)塌陷，喉的正常標(biāo)志消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結(jié)消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應(yīng)警惕有無縱隔氣腫的發(fā)生。
?、叟袛嗪須夤軅?。如系切割傷，應(yīng)從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。喉氣管損傷者，吞咽時出現(xiàn)嗆咳，可能為食物墜入呼吸道，或為氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣：吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(3)感染：咽食管損傷易并發(fā)頸深部或縱隔感染。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時，可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍(lán)稀液，使患者吞下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視，甚至需作頸部切開探查術(shù)，才能發(fā)現(xiàn)。
3.血管損傷
參閱普通外科頸部血管損傷。
胸導(dǎo)管起于第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角。因此胸導(dǎo)管在第5胸椎以上破裂時，發(fā)生左側(cè)乳糜胸，第5胸椎以下破裂時，則出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸。
左頸根部損傷時，易合并胸導(dǎo)管損傷。此時傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術(shù)時才發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管損傷。胸導(dǎo)管損傷的乳糜液逸出量，在24h內(nèi)可達(dá)l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質(zhì)，以致常引起患者嚴(yán)重脫水和營養(yǎng)不良。胸膜腔內(nèi)大量積蓄乳糜液，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷
在切割傷患者中，易于查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時，才能發(fā)現(xiàn)此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷后失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷
可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內(nèi)有唾液，但無泡沫。
7.胸膜頂損傷
主要表現(xiàn)為呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發(fā)現(xiàn)氣胸或血?dú)庑?/a>。肺呼吸運(yùn)動部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進(jìn)入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應(yīng)即抽出胸膜腔內(nèi)的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時，患者呼吸極度困難，發(fā)紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨后作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.頸椎損傷
輕者可無癥狀，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運(yùn)動受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現(xiàn)高位截癱(四肢癱瘓)，或在損傷以下脊神經(jīng)分布區(qū)有感覺障礙。
對疑有頸椎損傷的患者，要謹(jǐn)慎搬動。搬運(yùn)時應(yīng)固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發(fā)生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折
有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現(xiàn)象。吞咽時劇烈疼痛，伸舌時疼痛加重，是舌骨骨折的特征。
10.合并損傷的檢查
頸部開放性損傷時，常合并其他部位復(fù)合性損傷，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科共同檢查處理。
二、診斷
1.病史 有頸部外傷史。
2.臨床表現(xiàn) 頸部有開放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運(yùn)動異常，有皮下氣腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷等體征。
3.輔助檢查診斷。
