小兒腹股溝斜疝癥狀診斷

一、癥狀

1.一般癥狀和體征

多數在2歲以內發病，一般在生后數月出現癥狀與體征，生后1月內甚至在出生后第1次啼哭時即發病者并非鮮見。最初主要表現是腹股溝區可還納性包塊，當哭鬧或其他原因致使腹內壓增高時，包塊可明顯增大，安靜、平臥、睡眠后包塊可縮小或完全消失。一般不妨礙活動，不影響小兒正常發育。除非發生疝內容物嵌頓，很少有痛苦不適。年長兒可自述有墜脹感。

　　主要體征為腹股溝區可復性包塊。包塊大小不等，光滑柔軟;包塊較小者，多位于腹股溝管內或由腹股溝管突出到陰囊起始部，呈橢圓形;大者可突入陰囊，致陰囊腫大。無論包塊位于陰囊內或精索處，其上界與腹股溝管、腹股溝內環均無明顯界限，似有蒂柄通向腹腔內。內容物多為腸管，用手輕輕向上推擠，包塊可還納腹腔，還納過程中有時可聞及腸鳴音。疝內容物還納后可觸及外環增大、松弛。刺激嬰幼兒哭鬧或囑年長兒咳嗽的同時，將手指伸入外環可感覺有沖擊感。以手指尖壓住腹股溝管內環處，包塊不能再膨出，移開手指后腫物再度出現。對繼往有腹股溝區包塊突出史、就診時檢查并未發現疝塊的小兒，仔細檢查局部可發現患側腹股溝區較對側飽滿，疝內容物能墜入陰囊者其患側陰囊較對側大。將食指放在外環處在精索上方左右滑動時，可觸及患側精索較健側增粗，并有兩層絲綢摩擦的感覺。

　　此外，體格檢查時應注意檢查對側是否亦有疝的存在。

　　2.小兒嵌頓性腹股溝斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的臨床特點

　　(1)多發生于2歲以下嬰幼兒，尤以疝囊頸細小、或外環比較狹小的初發疝、或小嬰兒疝更易發生。國內學者報告524例小兒嵌頓性腹股溝斜疝中嬰幼兒占90%，其中新生兒6例，嬰兒111例，幼兒360例，學齡前至兒童僅47例。

　　(2)與成人相比，發生腸管絞窄、壞死者少見，而且出現的時間較晚。

　　(3)易導致睪丸萎縮及壞死，發生率10%～15%。

　　(4)多在一陣劇烈哭鬧、咳嗽后，疝塊突然增大、變硬，不能回納并有觸痛。嵌頓的疝內容物以腸管居多，嵌頓后可出現腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等梗阻的癥狀。就診較晚已發生絞窄者，陰囊可有水腫、發紅、皮溫增高、觸痛等表現。并且有體溫升高、白細胞增高、水電解質失衡和酸堿平衡紊亂、中毒性休克等全身表現。

　　3.早產兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的臨床特點

　　(1)發病率高：據統計，早產兒的發病率可高達9%～11%，而足月新生兒腹股溝疝的發病率僅為3.5%～5.0%;雙側腹股溝斜疝的發生也較一般足月新生兒常見，文獻報告低出生體重兒患者中約55%為雙側腹股溝斜疝，早產兒患者中約44%為雙側腹股溝斜疝，而成熟嬰兒雙側疝僅為總發生率的8%～10%。

　　(2)疝嵌頓和并發癥的發生率高：據統計，早產兒嵌頓疝的發生率為年長兒的2～5倍，年齡小于3個月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發生率為30%，顯著高于一般小兒難復性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發生率(7%～14%)。尤以腹股溝斜疝伴發隱睪，未降睪丸恰好位于腹股溝內環外側者更易發生睪丸梗死。部分女嬰的卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫，或生殖器官自身扭轉導致卵巢缺血梗死。

　　(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴重的并發癥：一旦發生腸管嵌頓，全身癥狀重篤。可有膽汁性嘔吐、明顯腹脹等表現，疝入臟器呈黑色或暗藍色。腹部X線平片示小腸梗阻征象。病情進展迅速，嚴重者可有中毒癥狀，如心動過速(脈率>160次/min)，白細胞計數>15*109/L、核左移，水電解質及酸堿平衡紊亂。

　　4.女性腹股溝斜疝(female indirect inguinal hernia)的臨床特點

　　(1)發病率較男性低：

雖然大約有30%的女嬰在出生3～4個月后Nuck管仍未閉塞，但女性圓韌帶通過的腹股溝管遠較男性狹小，女性腹股溝斜疝的發病率顯著低于男性。

　　美國Lichtenstein等報道6321例腹股溝疝中，男性占94%，而女性只占6%。國內童鶴翔等報告728例小兒腹股溝斜疝，女性56例，占7.7%。而日本學者堀隆報告1976～1984年日本紅十字醫療中心小兒外科收治小兒腹股溝斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性發病率雖仍高于女性，但女孩發病率則明顯高于其他學者的報告比率。他認為既往文獻和學者報告女孩發病率低的原因可能是：

①既往報告僅包括手術病例，若將未手術病例統計在內，則女孩發病率高于過去報告數;

②女孩腹股溝斜疝癥狀輕，未能引起家長的注意，未到醫院診治;

③醫師對其認識不足，檢查方法不當導致漏診;

④外科醫師對女孩手術持消極態度，未對其手術治療;

⑤有自愈的可能性;

⑥手術延期者居多等。他對同時出生1個月后就診的237例腹股溝斜疝嬰兒進行為期l～9年的調查，結果142例男孩中133例(占93.7%)已行手術治療，而95例女孩中僅62例(占65.5%)行手術治療。對兒童期亦有本病的136例母親進行調查研究發現，兒童期手術者僅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又發病者34例(占37%)，其中妊娠期發病者23例。

　　(2)嵌頓疝的比率高：

女性腹股溝管狹小，故發生嵌頓的幾率高，而且易導致嵌頓的子宮、卵巢、輸卵管絞窄壞死，年齡越小發生率越高。有人報告未滿1歲的267例女嬰腹股溝斜疝中，133例有卵巢疝入。

　　(3)滑動疝的比率高：

由于反復嵌頓、慢性炎癥刺激等因素，女孩斜疝容易發生粘連并形成滑動疝。據統計，女性滑動疝占腹股溝斜疝12.5%，男性僅占0.9%。女孩滑動性疝的臨床特點有：發病年齡小，包塊易脫出，外環口較大而松弛，包塊大、形態不規則，在女嬰及女童滑動疝中附件及子宮多見而且易嵌頓，卵巢嵌頓時局部癥狀重而全身癥狀輕，腸管嵌頓時則全身癥狀重。

　　(4)女性病兒因腹股溝區的特殊解剖結構，除嵌頓疝外多無癥狀：

大部分病兒就診時往往無包塊存在，但有腹股溝區可復性包塊病史。

　　發生嵌頓后，患側腹股溝區可見包塊。如內容物為卵巢，有時可觸及實質性輪廓。部分病兒其包塊常不顯著，僅見外環口有一隆起。直腸指診，患側內環較飽滿或可以觸及索狀物。

二、診斷

　　典型斜疝有還納現象或還納的歷史者診斷無困難。不能還納或部分還納者，首先應與睪丸鞘膜積液鑒別，主要鑒別方法可靠透光試驗。透光試驗的做法是以手電筒燈泡直接照射腫物時，可見卵圓形腫物全部紅亮，即系鞘膜積液。如果只是燈泡接觸的部位紅亮則為陰性。小嬰兒診斷困難時，首先可行肛門指診，試捫腹股溝內環處是否有疝入的腸管。必要時可以照腹股溝腫物切線位X線片，X線透明者為含氣的囊可以診斷為疝。禁忌做盲目穿刺試驗。

　　嵌閉疝的診斷多無困難。由于疝的突然不能還納，小兒立即表現腹痛、哭鬧，局部壓痛、頻頻嘔吐等，則可確診。但小兒肺炎或嬰兒腹瀉等晚期腹脹患兒，也可突然發生嘔吐、便秘等功能性腸梗阻癥狀，此時可因腹壓增高而使同時出現的疝不能還納，但實際上并無嵌閉，必須鑒別。如誤診為嵌閉疝而行手術，則給危重病兒增加不必要的手術和麻醉損害，?？纱偈共∏榧又亍Ｏ喾矗梢蚋姑泧乐?、腹壓過高而真的發生嵌閉疝，如未做出診斷，常可延誤治療。嵌閉疝的診斷，除靠全身癥狀及腸梗阻癥狀外，還應注意局部壓痛、硬度、沖動感及各癥狀出現的時間程序，以便進行鑒別。絞窄疝晚期，小兒中毒情況嚴重，局部紅、腫、熱痛，有時需與腹股溝淋巴結炎鑒別，詳細病史及明確的腸梗阻癥狀常為診斷的關鍵。