新生兒心律失常癥狀診斷
一、癥狀
新生兒心律失常常可自行消失，預后較年長兒及成年人好，多見于功能性及暫時性心律失常且傳導系統紊亂發生率高，心律失常的預后取決于引起心律失常的原發病。新生兒心律失常癥狀表現和體征：疲勞、眩暈、心臟雜音、嘔吐、奔馬律心音、竇房傳導阻滯、心動過緩、勞力性暈厥、房間隔缺損、脈搏脫漏。
1.一般臨床表現
心律失常時由于心率過快、過慢以及房室收縮不協調等而引起血流動力學的改變，對血流動力學影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定。常見的癥狀有心悸、乏力、頭昏，嚴重的可發生暈厥、休克、心力衰竭。嬰兒可突然出現面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等。陣發性心動過速的患兒常有反復發作的歷史。
有些心律失常除頻率、節律等的改變，還可出現心音的改變。如第一度房室傳導阻滯時，第1心音常減弱。陣發性室上性心動過速時第1心音加強。心房顫動時心音強弱不一，完全性房室傳導阻滯時第1心音有時很響稱為“大炮音”。
2.竇性心動過速
引起竇性心動過速常見原因：新生兒竇性心動過速多為交感神經興奮性增高，體內腎上腺素活性增強的結果，常見于生理因素：健康新生兒于哭叫、活動增多、喂奶后。
全身性疾病病理因素為：新生兒發熱、貧血、各種感染、休克、心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺素等應用后。器質性心臟病病理因素為：某些器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。
竇性心動過速頻率：新生兒竇房結發放激動過速，頻率超過正常范圍上限稱為竇性心動過速。一般認為足月兒竇性心率上限為179～190次/min，早產兒上限為195次/min。新生兒竇性心動過速時，心率可達200～220次/min，有作者報道新生兒竇性心動過速最快心率可達260次/min。
3.竇性心動過緩
新生兒竇房結發放激動過緩，頻率低于正常范圍下限稱為竇性心動過緩。一般認為足月兒竇性心率下限為90次/min。有報道足月兒入睡時心率可慢至70次/min。早產兒略低于足月兒。心電圖具備竇性心律的特點。
新生兒竇性心動過緩多為副交感神經興奮性增高所致，也可由竇房結異常引起，例如正常新生兒的某些生理活動如打嗝、吞咽、哈欠、排尿、排便等可引起竇性心動過緩，小早產兒甚至鼻飼時也可有明顯的竇性心動過緩。刺激副交感神經如壓迫前囟、眼球、刺激鼻咽部、頸動脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動過緩，心率可慢至80次/min左右。或者某些器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變影響竇房結時，心內直視手術損傷竇房結時，都可引起竇性心動過緩。且新生兒呼吸暫停發生時或發生后、胎兒宮內窘迫、低體溫、新生兒窒息、嚴重高膽紅素血癥、甲狀腺功能低下、顱內壓升高(見于顱內出血、顱內感染等)、電解質紊亂如高血鉀，以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁、母親用β-受體阻滯藥等，皆可引起竇性心動過緩。
4.癥狀性SND
是由于新生兒，尤其是早產兒、低體重兒竇房結暫時發育不完善，某些疾病和新生兒窒息、缺氧、呼吸暫停、肺透明膜病、肺炎、血液黏滯，易使其缺血、缺氧而出現一系列癥狀。
5.竇房結功能不良
1985年Rein等報道新生兒及嬰兒竇房結功能不良(sinus node dysfunction，SND)，系指竇房結因某些病理的原因或由于自主神經功能紊亂不能正常發出沖動或沖動傳出受阻而發生的一系列臨床表現如竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動過緩-過速綜合征、昏厥、呼吸暫停、心搏驟停等。
6.非癥狀性SND
系指由于竇房結先天性發育異常(如竇房結先天缺如)、器質性心臟病如先天性心臟畸形致竇房結結構異常、病毒性心肌炎等心肌炎癥致竇房結變性、壞死，以及心外科手術損傷竇房結等引起的一系列臨床表現。除原發病外，主要的癥狀為發紺、心率改變、呼吸急促，主要為心率緩慢，可有漏搏，也可有慢-快心率交替，嚴重者有驚厥、昏迷、心搏驟停等。
7.陣發性室上性心動過速
陣發性室上性心動過速是新生兒常見的心律失常，是新生兒期的臨床急癥之一。陣發性室上性心動過速可發生在宮內和出生后，宮內發生陣發性室上性心動過速，因其過速的心率常被誤診為宮內窘迫。出生后發生的陣發性室上性心動過速多突然起病，患兒表現呼吸急促、口周發紺、面色蒼白、煩躁不安、拒奶、肝大等，心率快而勻齊，一般230～320次/min。發作時間超過24h易發生心力衰竭。
8.器質性心臟病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形、房間隔缺損等。
多見于無器質性心臟病的新生兒，主要由于心臟傳導系統發育不成熟所致，50%～58%合并預激綜合征。
9.非心臟疾病如新生兒窒息、感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉、電解質紊亂等。
10.藥物中毒(如洋地黃)、心導管檢查及心外科手術等。
11.陣發性室性心動過速
陣發性室性心動過速新生兒少見，是需要緊急處理的嚴重的心律失常。病情多較嚴重，有原發病的臨床表現。由于室性心動過速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環不良。也可出現心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。陣發性室性心動過速多見于嚴重的器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病、心肌病等，也可見于某些嚴重全身性疾病的終末期，或某些藥物如洋地黃等中毒、嚴重電解質紊亂以及心導管檢查、心外科手術等。
12.過早搏動
過早搏動簡稱期前收縮，是新生兒心律失常中最常見的一種。在健康足月新生兒中發生率為2%～23%，在早產兒中的發生率更高，為21%～31%。在新生兒各種心律失常中，期前收縮占的比例也最大。在期前收縮中，房性最多見，其次為交界性及室性。
新生兒期前收縮可發生于健康兒，健康新生兒發生期前收縮的原因主要是心臟的傳導系統發育不成熟，這種期前收縮多在1個月內消失。期前收縮也可發生在器質性心臟病患兒如病毒性心肌炎、先天性心臟病和各種非心臟疾病如窒息缺氧、上呼吸道感染、肺炎、敗血癥等。新生兒電解質平衡紊亂、藥物如洋地黃中毒、孕婦產前用藥都可引起期前收縮。期前收縮還可由心導管檢查和心外科手術引起。部分期前收縮可發生在宮內，其原因為宮內窘迫、宮內感染等。
13.房室傳導阻滯
房室傳導阻滯是新生兒期較常見的心律失常，根據傳導阻滯的嚴重程度分為一度、二度、三度房室傳導阻滯，根據病因又可分為先天性和后天性者。一度房室傳導阻滯及二度房室傳導阻滯漏搏不多者，臨床多無癥狀，聽診可有心尖部第1心音低鈍，可聞漏搏。二度房室傳導阻滯漏搏多者及三度房室傳導阻滯心室率緩慢者導致心排血量減少，患兒可有呼吸困難、氣急、面色蒼白、四肢涼、血壓下降、脈弱，可因心源性腦缺血致驚厥、昏迷。先天性三度房室傳導阻滯可在宮內發病，一般在妊娠后期或分娩時發現胎兒心動過緩，常常誤診為宮內窘迫而行緊急剖宮產。出生后心率如在56～80次/min可無癥狀，如心率慢至30～45次/min則出現癥狀。三度房室傳導阻滯患兒心臟聽診時第1心音強弱不等，系因為完全性房室分離房室收縮不協調致每搏心輸出量不等所致。聽診于胸骨左緣可聞Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音及心尖區舒張期第3心音，系由心臟每搏輸出量較高引起。先天性三度房室傳導阻滯大約40%伴有先天性心臟病，此時可聽到先天性心臟畸形所引起的雜音。
新生兒房室傳導阻滯可分為先天性和后天性者。先天性者多為三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)，系由于胚胎發育異常及孕婦患自身免疫性疾病，免疫抗體損傷胎兒傳導系統所致。后天性者多由器質性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病以及感染、缺氧、電解質紊亂、藥物如洋地黃中毒等所致。一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯還可由迷走神經張力增高所致，亦見于正常新生兒。
心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷，但大部分病例通過病史及物理檢查可做出初步診斷。
14.心律失常心電圖診斷分析方法
心電圖對診斷心律失常有重要意義，往往起決定性的確診作用，但有些心律失常較復雜或為幾種類型心律失常夾雜在一起，給診斷帶來困難。因此，分析心律失常心電圖必須按一定規律循序漸進，必要時需借助于梯形圖進行分析。
(1)心電圖分析方法：
①P波：在常規導聯中首先確定有無P波，然后根據P波的形態、方向、速率及其規律性以及與QRS波群的關系，判斷激動的來源。竇性P波呈鈍圓形，在Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5導聯中直立，aVR導聯中倒置，V1導聯中雙向。速率隨年齡而不同，每分鐘心率的正常范圍如下：1歲以下110～150次，1～3歲90～130次，3～6歲80～120次，6歲以上60～100次。
②P-R間期：隨年齡和心率相應變化，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。最短為0.08s，最長為0.18s。
③QRS波群：分析QRS波群的形態和間期，有助于確定心室沖動形成的部位及心室內的興奮過程。如果QRS波群的形態與時限均屬正常，則可確定為室上性激動下傳，若QRS波群寬大畸形，則可能為心室自身節律，束支傳導阻滯，室內傳導阻滯、室上性激動的心室差異性傳導或預激綜合征等。
然后再進一步分析QRS波群是間斷發生或連續發生，它與P波的關系以及P-R間期的情況，以此來判斷心律失常的類型。
(2)梯形圖在心律失常診斷中的應用：
在分析較復雜的心律失常時，根據心電圖特點，用圖解方式說明激動起源和傳導過程而繪制出的圖形稱梯形圖。梯形圖是有橫線、垂直線和斜線繪制的線條示意圖。通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界處(A-V)和心室(V)，在A行和V行中的垂直線分別對準P波和QRS波群的起始部，在A-V行內的斜線表示沖動在房室交界處內的傳導過程，向右下的斜線表示沖動向前傳導，向右上的斜線表示沖動的逆向傳導，黑點表示激動的起源，“┷”表示傳導受阻。
在分析復雜心律失常時，有時需顯示竇房傳導關系，此時需在A行之上增加S行，S與A行之間為S-A。需顯示激動在心室內傳導情況時，在V行之下增加E-V行和E行(圖4)。
各種類型心律失常心電圖特點
(1)竇性心動過速：足月兒竇性心率上限為179～190次/min，早產兒上限為195次/min。P波按規律發生，為竇性P波，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置。同一導聯P波形狀相同。P-R間期不短于0.08s(新生兒正常P-R間期最低限)。同一導聯P-R間期差<0.12s。
(2)竇性心動過緩：心電圖具備竇性心律的特點。足月兒竇性心率下限為90次/min。
(3)竇房結功能不良：
①心電圖：主要表現為反復出現竇性心動過緩、P波形態異常、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征(即在過緩心律的基礎上間斷出現室上性的快速異位心律，如室上性心動過速、心房撲動、顫動等)等。確診靠阿托品試驗和食管心房調搏測竇房結功能。
A.阿托品試驗：試驗前描記仰臥位心電圖，然后靜脈注射阿托品0.02mg/kg，注射后即刻、1、3、5、7、10、15、30min各記錄Ⅱ導聯心電圖，如注射后心率不增加或增加不超過原有心率的25%，或出現新的心律失常如原為竇性心動過緩，試驗后出現竇房阻滯、竇性停搏、結區逸搏等支持本病的診斷。
B.食管心房調搏測竇房結功能：新生兒食管心房調搏測竇房結功能參數尚待進一步研究。
(4)陣發性室上性心動過速心電圖：3個或3個以上連續而快速的室上性(房性或交界性) 期前收縮，R-R間期規則，房性者可有P′波，結性者無P′波或有逆傳的P′，但因心率過速，P′波常不易辨認，故統稱為陣發性室上性心動過速。QRS形態多數正常，但可因室內差異傳導而變形。發作時心跳過速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。
(5)陣發性室性心動過速心電圖：3個以上連續的室性期前收縮，QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反。可見與QRS波無關的竇性P波，心室率150～200次/min。
(6)過早搏動心電圖：新生兒期前收縮根據其起源于心房、房室交界區和心室而分為房性、交界性及室性。其心電圖特點為：房性期前收縮：A.P′波提前，形態與竇性P波不同。B.P′-R間期>0.10s。
C.期前出現的P′波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波(未下傳)或繼以輕度畸形的QRS波(室內差異傳導)。
D.不完全性代償間歇。
②交界性期前收縮：QRS提前出現，形態與正常相同。QRS前后無P′波或有逆傳P波(P′-R間期<0.10s，R-P′間期<0.20s)。完全性代償間歇。室性期前收縮：
提前出現的QRS波，其前無P波。QRS波寬大畸形，時限>0.10s，T波與主波方向相反。完全性代償間歇。
(7)房室傳導阻滯心電圖：
一度房室傳導阻滯：表現P-R間期延長，正常新生兒P-R間期最高值為0.12s，超過此值可考慮為一度房室傳導阻滯。二度房室傳導阻滯：分為Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型P-R間期逐漸延長，最后竇性激動完全受阻，QRS脫落，以后又再下傳，周而復始。Ⅱ型P-R間期恒定，QRS成比例脫落，呈3∶1，2∶1，4∶3等。
15.三度房室傳導阻滯P與QRS互不相關，心室率慢而規則，40～60次/min。QRS波形狀取決于次級節律點的位置，次級節律點位置越低，QRS越寬大畸形，預后越差。
