老年人穩(wěn)定型心絞痛癥狀
1.癥狀
以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。部位主要是在胸骨后，亦可偏左側(cè)或心前區(qū)。自覺(jué)疼痛在深部而不在體表，疼痛范圍是一片，可伴有放射痛。每次發(fā)作時(shí)疼痛部位相對(duì)固定。疼痛的性質(zhì)多為憋悶或壓迫感。偶伴瀕死的恐懼感，病人往往不自覺(jué)地停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量基本固定，可以預(yù)測(cè)，如以心率×收縮壓作為心肌耗氧量的粗略指標(biāo)時(shí)，則每次引起心絞痛的乘積值是接近的。心絞痛一般都是突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘～10幾分鐘，休息后迅速緩解。絕大部分病人對(duì)硝酸甘油有良好的反應(yīng)，含服后1～3min可完全緩解。老年人因?yàn)橥从X(jué)遲鈍、勞動(dòng)或情緒激動(dòng)導(dǎo)致心絞痛發(fā)作部位和疼痛性質(zhì)不典型。部分病人可無(wú)胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或?yàn)榧绮炕蚣珉伍g疼痛，或上腹部疼痛等消化道癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為呼吸困難、軟弱無(wú)力或疲憊而無(wú)胸痛。又因老年人常合并肺氣腫及其他臟器的疾病，心絞痛可由其他疾病誘發(fā)，或易為其他疾病所掩蓋或混淆，從而造成診斷困難，必須提高警惕。此外，穩(wěn)定型心絞痛的閾值不總是固定的，在穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上如有輕度的冠脈張力改變，即可使冠狀動(dòng)脈的流量明顯減少，運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)明顯下降，出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)：
(1)初次用力心絞痛(First Effort Angina)：
為晨起穿衣、洗漱、如廁等輕微體力活動(dòng)可引起心絞痛發(fā)作，但過(guò)此時(shí)間，一般日常活動(dòng)可無(wú)不適，這是由于清晨冠狀動(dòng)脈張力增高所致。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)清晨冠狀動(dòng)脈管腔較其他時(shí)間小。
(2)走過(guò)心絞痛(Walking Trough Angina)：
在步行時(shí)出現(xiàn)心絞痛，患者僅需減慢速度，繼續(xù)步行心絞痛可消失。以后恢復(fù)原來(lái)步行速度，心絞痛不發(fā)作。此現(xiàn)象與開(kāi)始步行時(shí)冠狀動(dòng)脈張力增高有關(guān)。
(3)穩(wěn)定勞力性心絞痛：
患者在冷空氣中活動(dòng)更易發(fā)作。冷空氣對(duì)心絞痛的發(fā)病機(jī)制的影響有兩方面：一是寒冷血管收縮，周圍阻力上升，左心室壓力負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加誘發(fā)心絞痛。二是寒冷也可引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)而誘發(fā)心絞痛。
2.體征
心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)下述體征：
(1)焦慮不安，面色蒼白，大汗，血壓增高，心率增快。
(2)心尖部第一心音(S1)減弱。可出現(xiàn)增強(qiáng)的第四心音(S4)，若心率超過(guò)100次/min，則謂第四心音奔馬律，反映心室順應(yīng)性下降;亦可出現(xiàn)亢進(jìn)的第三心音(S3)，若心率超過(guò)100次/min，則謂舒張?jiān)缙诒捡R律，反映左心收縮功能不全。
(3)伴有乳頭肌功能不全時(shí)，提示乳頭肌急性缺血，可出現(xiàn)暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，于心尖部偏內(nèi)側(cè)聞及收縮期喀喇音和(或)收縮中、晚期雜音。上述喀喇音及收縮期雜音在心絞痛發(fā)作過(guò)程中響度可多變，心絞痛緩解后可減輕或消失。
3.心絞痛的分級(jí)
選擇病人做PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)時(shí)，心絞痛分級(jí)是臨床上重要的考慮因素。Ⅲ、Ⅳ級(jí)心絞痛如藥物治療無(wú)效即應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影來(lái)決定做PTCA或冠脈搭橋術(shù)(CABG)。心絞痛Ⅲ、Ⅳ級(jí)有高血壓、心梗病史，靜息心電ST段下移為高危組，6年病死率40%，無(wú)上述危險(xiǎn)為8%，說(shuō)明心絞痛分級(jí)對(duì)預(yù)后有一定參考價(jià)值。
1972年加拿大心血管協(xié)會(huì)根據(jù)誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)量進(jìn)行分級(jí)，較適合臨床應(yīng)用，對(duì)評(píng)估病情有一定幫助，為國(guó)際所采用。
Ⅰ級(jí)：一般日常活動(dòng)不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)引起發(fā)作。
Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)受限制，在飯后、冷風(fēng)、著急時(shí)更明顯。
Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，在一般條件下，以一般速度平地步行一個(gè)街區(qū)或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。
穩(wěn)定型心絞痛的診斷主要靠問(wèn)診，這是任何其他診斷方法所不能取代的。如有典型癥狀，心絞痛的診斷可以成立。由于勞力型心絞痛亦可見(jiàn)于其他疾病如肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等，應(yīng)注意原發(fā)病的診斷。排除了其他疾病后，可以認(rèn)為勞力性心絞痛是冠心病所致。
