一、癥狀

　　不論何種病因或類型的原醛癥，其臨床表現均是由過量分泌醛固酮所致。原醛癥的發展可分為以下階段：①早期：僅有高血壓期，此期無低血鉀癥狀，醛固酮分泌增多及腎素系統活性受抑制，導致血漿醛固酮/腎素比值上升，利用此指標在高血壓人群中進行篩查，可能發現早期原醛癥病例;②高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性低血鉀或在某種誘因下(如用利尿劑、或因腹瀉)出現低血鉀;③高血壓、嚴重鉀缺乏期：出現肌麻痹。

　　1.高血壓

是原醛癥最常見的首發癥狀，臨床表現酷似原發性高血壓，有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內科就診。可早于低鉀血癥2～7年前出現，大多數表現為緩慢發展的良性高血壓過程，呈輕～中度高血壓(150～170/90～109mmHg)，隨著病程、病情的進展，大多數患者有舒張期高血壓和頭痛，有的患者舒張壓可高達120～150mmHg。少數表現為惡性進展。嚴重患者可高達210/130mmHg，對降壓藥物常無明顯療效。眼底病變常與高血壓程度不相平行，但同樣可引起心、腦、腎等靶器官損害，如左心室肥厚、心絞痛、左心功能不全、冠狀動脈瘤和主動脈夾層;一過性腦缺血發作或腦卒中、視網膜出血;腎功能不全等。

　　原醛癥患者雖以水、鈉潴留血容量增加引起血壓增高，但因“脫逸”現象的產生，使原醛癥多數患者高血壓呈良性經過且不出現水腫。APA患者夜間血壓呈“勺形”下降，似乎仍存在晝夜節律。GRA型患者常有母系高血壓病史。

　　2.低血鉀

在高血壓病例中伴有自發性低血鉀，且不明原因尿鉀異常增高者，應首先考慮原醛癥的診斷。血鉀在疾病早期可正常或持續在正常低限，臨床無低鉀癥狀，隨著病情進展，病程延長，血鉀持續下降，80%～90%患者有自發性低血鉀，在APA型患者中較為突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛癥患者中可不明顯甚至缺如。部分患者血鉀正常，但很少>4.0mmol/L，進高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后，誘發低血鉀發生。由于低血鉀常在3mmol/L以下，可以導致以下臨床癥狀發生：

　　(1)神經肌肉功能障礙：

低血鉀可使神經肌肉興奮性降低，表現為肌無力和周期性癱瘓，常突然發生，初發有麻木感、蟻走感，繼而多在清晨起床時忽感雙下肢不能自主移動，反射降低或消失，雙側對稱，重則可累及雙上肢甚至發生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困難。當胃腸平滑肌也呈弛緩狀態，患者有食欲不振、腹脹、噯氣，亦為低血鉀常見癥狀。持續時間不定，短者數小時，長者數天至數周不等，發作較輕者，可自行緩解，重者必須及時搶救，給予口服或靜脈補鉀治療，方可緩解。血鉀越低，麻痹發生機會越多。而當細胞外液低鉀明顯，細胞內液低鉀不明顯時，則更易出現麻痹。部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及肌肉痙攣，亦可與陣發麻痹交替出現。在低血鉀嚴重時，由于神經肌肉應激性降低，上述癥狀不出現或比較輕微，而經過補鉀后，神經肌肉應激功能恢復，手足搐搦和痙攣變得明顯。體檢可見Trousseaus征及Chvostek征陽性這是由于低鉀引起的代謝性堿中毒。堿血癥使血中游離鈣減少，加之醛固酮有促進鈣、鎂排泄，造成游離鈣降低及低鎂血癥。應同時補鈣、鎂。Davies的報道，認為僅嚴重的低血鉀即可引起搐搦發生。

　　(2)腎臟表現：

由于長期大量失鉀、細胞內低鉀、高鈉和酸中毒，使近曲小管細胞空泡變性、遠曲小管和集合管上皮細胞顆粒樣變，形成失鉀性腎病。腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多，還與原醛癥患者尿鈉排泄的晝夜規律顛倒有關，正常因體位關系，大多數鈉在白天排泄、而原醛癥患者多在夜間排泄。醛固酮過多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發生腎結石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質瘢痕形成。由于長期繼發性高血壓可導致腎動脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。

　　(3)心血管系統表現：

　　①心肌肥厚：

原醛癥患者較原發性高血壓患者更易引起左心室肥厚，而且發生早于其他靶器官損害。左室肥厚與患者年齡、平均血壓及血漿醛固酮濃度相關;有人發現原醛癥患者血漿中內源性洋地黃物質(EDLS)升高，而病因去除后，心肌肥厚亦逐漸得到改善，因此認為EDLS可能亦與心肌肥厚有關。心肌肥厚使左心室舒張期充盈受限、心肌灌注減退，因此運動后原醛癥患者較一般高血壓患者更易誘發心肌缺血。

　　②心律失常：

低血鉀引起心律失常、室性期前收縮或陣發性室上性心動過速，嚴重者可發生心室顫動。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長、T波增寬、低平或倒置，U波明顯，T-U波融合成雙峰。

　　③心肌纖維化和心力衰竭：

經研究證明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理過程中起重要作用，因為醛固酮拮抗藥和鈣通道阻滯藥對心肌有保護效應。醛固酮能引起心肌纖維化、心臟擴大和心力衰竭。

　　(4)糖耐量異常：

低血鉀可抑制胰島β細胞釋放胰島素，20%～50%患者胰島素分泌不足，多數表現為葡萄糖耐量低減，少數可出現糖尿病。有研究表明，醛固酮過多可能直接影響胰島素活性，即使血鉀正常，增多的醛固酮亦可使胰島素的敏感性降低。

　　(5)兒童原醛癥：

可因長期缺鉀而出現生長發育障礙，患兒瘦小、肌力差。一般高血壓較為嚴重、病情往往呈惡性發展，除視網膜血管病變外，還可有視盤水腫。

　　二、診斷標準

　　高血壓患者，尤其是兒童、青少年患者，大都為繼發性高血壓，其中包括原醛癥;高血壓患者如用一般降壓藥物效果不佳時，伴有多飲、多尿，特別是伴有自發性低血鉀及周期性癱瘓，且麻痹發作后仍有低血鉀或心電圖有低鉀表現者;高血壓患者用排鉀利尿劑易誘發低血鉀者;應疑有原醛癥的可能，須作進一步的檢查予以確診或排除。由于許多藥物和激素可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統的調節，故在檢查前須停服所有藥物，包括螺內酯和雌激素6周以上，賽庚啶、吲哚美辛、利尿劑2周以上，血管擴張劑、鈣通道拮抗藥、擬交感神經藥和腎上腺素能阻滯藥1周以上。個別病人如血壓過高，在檢查期間可選用哌唑嗪、胍乙啶等藥物治療，以確保患者的安全。原醛癥的診斷，應首先確定原醛癥是否存在，然后應確定原醛癥的病因類型。

　　1.確診條件

如能證實患者具備下述三個條件，則原醛癥可以確診。

　　(1)低血鉀及不適當的尿鉀排泄增多：

實驗室檢查，大多數患者血鉀在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情較輕者，血鉀可在正常范圍內。如將血鉀篩選標準定在低于4.0mmol/L，則可使診斷敏感性增至100%，而特異性下降至64%;血鈉多處于正常范圍或略高于正常;血氯化物正常或偏低。血鈣、磷多正常，有手足搐搦癥者游離Ca2 常偏低，但總鈣正常;血鎂常輕度下降。

　　①平衡餐試驗：

由于發病早期或病情較輕及鈉鹽攝入量的不同，血鉀水平可明顯波動：高鈉攝入時血鉀偏低，嚴格限鈉時血鉀上升。為排除不同飲食習慣對鉀鈉代謝的影響，應采用本試驗。即普通飲食條件下，將每天鈉、鉀攝入量分別控制在160mmol和60mmol，共8天。于第5、6、7天抽血測血Na 、K 、CO2CP，并分別留24h尿測尿Na 、K 、pH;第8天8AM(上午8時)抽血測血醛固酮及留24h尿測尿醛固酮。原醛癥患者血鈉為正常高水平或略高于正常，尿鈉<150mmol/24h，也可>160mmol/24h，表現為“脫逸”現象。同時血鉀代謝呈現負平衡，血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>30mmol/24h(或血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>25mmol/24h)，提示患者存在不適當尿鉀排泄增多，尿路失鉀。此外血中CO2CP可高于正常，呈堿血癥，而尿pH呈中性或弱堿性，表現為反常性堿性尿。平衡餐試驗期間的各項檢查結果，均可作為以后各項試驗的對照，用來與以后各項試驗的結果進行比較，有助于本病的診斷。

　　②高鈉試驗：

據文獻報道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血鉀水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐試驗如無明顯低血鉀且懷疑原醛癥時，應選擇高鈉試驗激發低血鉀發生。將每天鈉攝入量增加至240mmol，鉀仍為60mmol，連續7天，每天測血壓，第5、6、7天各抽血測血中的Na 、K 、CO2CP，并留24h尿測尿中的Na 、K 、pH，第7天同時測血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛癥患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高鈉攝入的抑制，當鈉攝入量增加時，到達腎遠曲小管的鈉離子量增加，在醛固酮作用下鈉重吸收增加，鈉鉀交換促進尿鉀排泌增加，血鉀下降，血壓升高，原醛的癥狀及生化變化變得顯著，血及24h尿醛固酮不受抑制。如尿鈉排出>250mmol/24h，提示補充鈉鹽充足，此時血鉀仍為正常水平，且無腎功能衰竭證據則基本可排除原醛癥。若血鉀<3.5mmol/L，尿鉀<30mmol/24h，則為攝鉀不足，胃腸道失鉀或尿收集不全。若血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>30mmol/24h，則符合原醛癥。若血鉀>4.1mmol/L，則可排除高醛固酮血癥。嚴重高血壓患者給予高鈉試驗時需注意監測血壓、心臟功能，以免發生危險。

　　③低鈉試驗：

低尿鉀或平衡餐試驗有明顯低血鉀，則應進行低鈉試驗。它是將患者每天的鈉攝入量限制在10～20mmol，而鉀攝入量正常，為60mmol，連續7天，每天測血壓，第5、6、7天各測血中的Na 、K 、CO2CP，并留24h尿測尿中的Na 、K 、pH。第7天同時測血中的醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量。原醛癥患者在低鹽條件下到達腎臟遠曲小管的鈉量甚少，鈉鉀離子交換減少，尿鉀排出減少，血鉀有所上升。腎臟疾病而伴有失鈉、失鉀的患者，因腎小管功能已破壞，無能力潴鈉，故即使限制鈉的攝入量，尿鈉排泄仍不減少，尿鉀排泄的減少也不顯著。如失鉀性腎病患者，尿鈉、鉀排泄無顯著變化。

　　④螺內酯(安體舒通)試驗：

在平衡餐試驗后，如患者低血鉀，進行此試驗。給口服螺內酯25～75mg，4次/d，連服7天，在第5～7天，每天測血中的Na 、K 、CO2CP及尿中的Na 、K 、pH，并觀察高血壓及臨床癥狀。螺內酯可拮抗醛固酮對遠曲小管的潴鈉保鉀作用，使醛固酮增多患者通常在服藥近1周有尿鉀明顯減少，繼而血鉀上升，血鈉下降，血中CO2CP下降，尿pH變為酸性、肌無力和麻痹癥狀改善。在服藥3～5周，原醛癥患者的血壓多可下降，約為28/16mmHg。失鉀性腎病患者，服藥前后變化不大，腎血管性高血壓所伴隨的繼發性醛固酮增多癥患者的血壓則不能下降。

　　(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：

由于醛固酮分泌易受體位、血容量及鈉濃度的影響，因此單獨測定基礎醛固酮水平對原醛的診斷價值有限，需采用抑制試驗，以證實醛固酮分泌增多且不受抑制，則具有較大診斷價值。常采用抑制醛固酮分泌的方法有：

　　①高鈉抑制試驗：

正常人尿醛固酮<28nmol/(L·24h)，血醛固酮<276.7pmol/L(10ng/dl)，原醛癥患者高于此值。比較平衡餐及高鈉試驗期間患者血及尿醛固酮測定值，如兩者之間無明顯變化，則提示該患者醛固酮分泌不受高鈉抑制。

　　②鹽水滴注抑制試驗：

在平衡餐基礎上，清晨患者于平臥位抽血測醛固酮、血漿腎素活性、ATⅡ、血鉀對照，然后予以0.9%NaCl溶液2000ml于4h內由靜脈滴注完畢，受檢者保持臥位抽血復查以上項目。正常人滴注鹽水后，血漿醛固酮水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/L(10ng/dl)以下，血漿腎素活性也被抑制，但原醛，特別是APA的患者，血漿醛固酮水平仍>276.7pmol/L(10ng/dl)，不被抑制;而IHA患者，可出現假陰性反應，即醛固酮的分泌受到抑制。在進行此類試驗時必須先將血鉀補充至3.5mmol/L以上才能進行，因嚴重低血鉀(<3mmol/L)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮測定值處于臨界水平，甚至正常范圍。對惡性高血壓、充血性心力衰竭患者不宜進行此項試驗。

　　③9α-氟氫可的松試驗：

測血中的基礎醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9α-氟氫可的松1mg/24h，共3天，復測血及尿中的醛固酮水平與服藥前對照。正常人服藥后血、尿醛固酮水平顯著降低，而原醛癥患者則無顯著變化。此系原醛癥患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量擴張所抑制。

　　④卡托普利(巰甲丙脯氨酸，captopril)抑制試驗：

清晨臥位抽血測血中的醛固酮及血漿中的腎素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血復測血中的醛固酮及腎素活性。由于卡托普利抑制了血管緊張素Ⅱ的生成，正常人或原發性高血壓患者血漿醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛癥的患者則不被抑制，有助于鑒別原醛癥和原發性高血壓。多數學者認為本項試驗安全、有效、經濟。

　　(3)血漿腎素活性降低及不受興奮：

血、尿醛固酮水平增加和腎素活性的降低是原醛癥的特征性改變。但腎素活性易受多種因素影響，立位、血容量降低及低鈉等均能刺激其增高，因此單憑基礎腎素活性或血漿醛固酮濃度(ng/dl)與血漿腎素活性[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)的單次測定結果正常，仍不足排除原醛癥，需動態觀察血漿腎素活性變化，體位刺激試驗(postural stimulation test，PST)、低鈉試驗，是目前較常使用的方法，它們不僅為原醛癥診斷提出依據，也是原醛癥患者的病因分型診斷的方法之一。

　　①體位刺激試驗：

于普食臥位過夜，次日晨8∶00空腹臥位取血后立即肌注呋塞米(速尿)40mg(明顯消瘦者按0.7mg/kg體重計算，超重者亦不超過40mg)，然后讓其立位活動4h后再取血，血標本應在低溫下(4℃)放置，經分離血漿后于-20℃保存至測定前，分別用放射免疫分析法測定血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固酮。

　　②低鈉試驗：

清晨平臥位抽血測腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固酮作為對照，給患者低鈉飲食(鈉攝入量20mmol/d)共5天，并于第5天讓患者站立4h后再抽血作上述各項檢查。正常人及大多數原發性高血壓患者，經上述試驗后血漿濃度上升而原醛癥患者血醛固酮水平增高，血漿腎素-血管緊張素系統受抑制，并且不受體位、利尿劑及低鈉飲食刺激，仍不上升。

　　若腎素活性及血管緊張素Ⅱ增高，則提示繼發性醛固酮增多。目前多數學者提出用血漿醛固酮(A)濃度與血漿腎素活性(R)比值作為原醛癥和原發性高血壓鑒別診斷的篩選方法，認為此比值不受鈉攝入、總體鉀缺乏及治療高血壓藥物(螺內酯除外)的影響，可用于正在服用降壓藥物、難治性高血壓、低血鉀以及血鉀正常擬診原醛癥的患者篩選，可提高原醛癥的診斷率。認為正常人的A(ng/dl)/R[ng/(ml·h)]的上限為17.8，約89%的APA患者和70%的IHA患者超過此上限，原醛癥的A/R比通常>20～25。A/R≥50時，診斷原醛癥的特異性為100%，敏感性為92%，有人評估在呋塞米和立位試驗刺激下A(pmol/L)/R[ng/(L·s)]比值作為篩檢醛固酮瘤方法的有效性，認為A/R值在3200的切點對于APA的診斷有很高的敏感性，特異性較低;如果A/R比值超過1萬可考慮APA;A/R比值<3200可排除APA。許多研究多肯定了A/R在原醛癥診斷的敏感性和特異性，但也有完全相反的結論。總之，經過以上檢查，具備3個條件，則原醛癥可以確診。

　　2.病因診斷

因大多數原醛癥患者不需手術治療，而腎上腺醛固酮腺瘤患者手術效果較滿意，故病因類型診斷十分重要。目前尚無單一特異的方法，須綜合分析多種檢查結果以提高診斷的正確率。

　　(1)整體病情：

通常皮質腫瘤(APA、APC)患者臨床癥狀、體征、生化變化較IHA患者嚴重，而PAH患者則介于兩型之間。GRA患者有家族史，臨床表現較輕、較少出現自發性低血鉀。

　　(2)體位試驗：

平衡飲食1周后，于8AM臥位取血，然后站立4h，再取血測醛固酮濃度。APA患者基礎血漿醛固酮明顯升高，多超過554pmol/L(20ng/dl)，取立位后無明顯上升或反而下降。這是由于APA患者的醛固酮大量分泌，血容量明顯擴張，強烈抑制腎素-血管緊張素系統的活性，即使站立4h也不足以興奮腎素的產生。IHA患者基礎血漿醛固酮僅輕度升高，立位后明顯升高，至少超過基礎值的33%。PAH和GRA患者的體位試驗表現與APA患者相似，少數對腎素有反應的APA也可能表現與IHA相同。

　　(3)血漿中18-羥皮質酮測定：

APA患者于晨8AM抽血查血漿中18-羥皮質酮基礎水平>28.86nmol/L(100ng/dl)，[正常人為(10.1±6.5)ng/dl]，IHA患者低于此值。此系因APA患者鉀嚴重缺乏，使醛固酮合成的最后步驟18-羥皮質酮脫氫變為醛固酮的速度減慢，使18-羥皮質酮增高，而IHA患者缺鉀相對較輕，受此影響較小。

　　(4)賽庚啶試驗：

患者清晨臥位頓服賽庚啶8mg，于服藥前30min及服藥后30、60、90、120min抽血測血醛固酮濃度。如服藥后，血漿醛固酮濃度下降0.11nmol/L(4ng/dl)或較基礎值下降30%以上者為陽性，多數IHA患者在服藥后90min下降更明顯，平均下降50%，部分患者可有血壓下降。此因賽庚啶為血清素(serotonin)拮抗藥，而血清素可興奮醛固酮分泌。原醛癥患者，血清素能使神經元的活性增高，致使腎上腺球狀帶的醛固酮分泌增加，當服賽庚啶后血清素受抑制，故血漿醛固酮濃度下降。而APA患者的醛固酮分泌有自主性，不受血清素調節，服藥后血醛固酮濃度無變化。

　　(5)地塞米松抑制試驗：

當已確診為原醛癥患者又考慮為GRA型患者，進行此項試驗，每天給患者口服地塞米松2mg，數天后血中醛固酮濃度就可下降至正常水平，高血壓和低血鉀的表現可在服藥10天內得到改善，甚至恢復正常。以后給患者小劑量地塞米松(0.5mg/24h)治療，可使患者維持正常狀態。有的學者認為以服藥后血漿醛固酮水平低于4ng/dl為臨界值，診斷GRA的敏感性和特異性分別為92%和100%。APA及IHA患者血漿醛固酮也可一過性被抑制，但一般不能降至正常水平，而且被抑制的時間較短，服藥2周后，醛固酮的分泌即不再被地塞米松所抑制，血中醛固酮又復升高。

　　此外，原醛癥患者如CT檢查正常，體位試驗時血漿中的醛固酮水平與APA相仿，呈下降趨勢，且地塞米松不能抑制醛固酮分泌則應考慮PAH。