帕金森癥狀診斷
一、癥狀：
帕金森病通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見(jiàn)，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高和運(yùn)動(dòng)遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)和運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈N字型進(jìn)展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始極少見(jiàn)，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。
但不論如何治療，慢性進(jìn)展性病程、數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點(diǎn)。根據(jù)PD的典型表現(xiàn)及對(duì)多巴藥物的正性反應(yīng)，一般可以做出明確的診斷。但是，對(duì)于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認(rèn)識(shí)，而早期確診、早期治療對(duì)后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學(xué)界研究的重點(diǎn)。對(duì)于大部分患者和臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動(dòng)作緩慢、震顫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。據(jù)國(guó)內(nèi)李大年等的報(bào)告，推測(cè)PD的臨床前期癥狀可能有3～5年之久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個(gè)階段。
1.臨床前期癥狀
最早提出臨床前期癥狀僅見(jiàn)于Fletcher(1973)等人的報(bào)告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：
(1)感覺(jué)異常：
事實(shí)上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述部分PD病例在其運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風(fēng)濕樣疼痛，同年Charcot也對(duì)2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀(jì)70年代，F(xiàn)letcher和Snider等人才對(duì)PD的臨床前期癥狀及感覺(jué)障礙作了比較詳細(xì)的描述。到20世紀(jì)80年代，William等人結(jié)合電生理學(xué)對(duì)感覺(jué)障礙進(jìn)行了分類，他報(bào)告的感覺(jué)癥狀主要表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)處無(wú)緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯客觀感覺(jué)異常，電生理檢查可見(jiàn)部分病例的體感誘發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。到20世紀(jì)90年代初，我們對(duì)150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現(xiàn)前體驗(yàn)過(guò)患肢感覺(jué)異常，而且這種異常可一直持續(xù)下去，但與運(yùn)動(dòng)障礙不成平行關(guān)系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導(dǎo)延遲及潛伏期延長(zhǎng)。
(2)不寧肢與易疲憊：
除主觀感覺(jué)異常外，約1/2患者在早期曾體驗(yàn)過(guò)患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時(shí)發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)。另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，下肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當(dāng)勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫。對(duì)這些癥狀開始時(shí)服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無(wú)作用。此時(shí)服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。
2.臨床期癥狀
首發(fā)癥狀存在著明顯個(gè)體差異，有報(bào)告統(tǒng)計(jì)主觀感覺(jué)異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動(dòng)作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語(yǔ)言障礙為3.8%、全身乏力或肌無(wú)力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。
(1)靜止性震顫(static tremor)：
常為PD首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。其機(jī)制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性、交替性不協(xié)調(diào)活動(dòng)所致。早期常表現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見(jiàn)，部分患者始于下肢的膝部。當(dāng)伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時(shí)，可出現(xiàn)拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時(shí)出現(xiàn)，大力動(dòng)作時(shí)停止，緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動(dòng)一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫。
(2)肌強(qiáng)直(rigidity)：
肌強(qiáng)直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動(dòng)肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中始終存在，則被稱之為鉛管樣強(qiáng)直或張力，若同時(shí)伴有震顫時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到有齒輪樣感覺(jué)，則稱之為齒輪樣強(qiáng)直或張力。肌強(qiáng)直最早發(fā)生在患側(cè)的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕、踝關(guān)節(jié)時(shí)可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來(lái)一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動(dòng)作減少。
以下臨床試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強(qiáng)直：
①令患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，被檢肢體肌強(qiáng)直可更明顯;
②頭墜落試驗(yàn)(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時(shí)頭常緩慢落下，而非迅速落下;
③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90度屈曲，PD患者腕關(guān)節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標(biāo)，稱為“路標(biāo)現(xiàn)象。老年患者肌強(qiáng)直引起關(guān)節(jié)疼痛，是肌張力增高使關(guān)節(jié)血供受阻所致。
(3)運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)：
表現(xiàn)隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時(shí)運(yùn)動(dòng)遲緩，面部表情肌活動(dòng)減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細(xì)動(dòng)作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時(shí)字愈寫愈小，為寫字過(guò)小征(micrographia)等。
PD患者的運(yùn)動(dòng)緩慢或不能是致殘的主要原因。過(guò)去認(rèn)為PD的運(yùn)動(dòng)不能是由于肌強(qiáng)直所致，事實(shí)上兩者并無(wú)因果關(guān)系。現(xiàn)已初步證明，PD的運(yùn)動(dòng)減少和不能是一個(gè)很復(fù)雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動(dòng)裝置功能或錐體外系下行運(yùn)動(dòng)激活裝置障礙有關(guān)。因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)不能的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，肌強(qiáng)直癥狀明顯改善，但其運(yùn)動(dòng)頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。
(4)姿勢(shì)步態(tài)異常：
姿勢(shì)反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)不能。患者四肢、軀干和頸部肌強(qiáng)直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌;下肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)樾〔綉B(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為慌張步態(tài)(festination)，行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少或消失;轉(zhuǎn)彎時(shí)因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢(shì)平衡障礙導(dǎo)致重心不穩(wěn)有關(guān)。患者害怕跌倒，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進(jìn)展姿勢(shì)障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對(duì)PD患者這種固有的姿勢(shì)反射障礙的機(jī)制尚無(wú)明確解釋，有人認(rèn)為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。
(5)其他癥狀：
①反復(fù)輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應(yīng)不持續(xù);可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動(dòng))或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。
②口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，使講話緩慢，語(yǔ)音低沉單調(diào)，流涎等，嚴(yán)重時(shí)四、PD的分類：
(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)：
①按病程分型：
A.良性型：病程較長(zhǎng)，平均可達(dá)12年運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較遲。
B.惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年。運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較早。
②按癥狀分型：
A.震顫型。
B.少動(dòng)和強(qiáng)直型。
C.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型伴癡呆型。
D.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型不伴癡呆型。
③按遺傳分型：
A.家族性帕金森病。
B.少年型帕金森病。
(2)繼發(fā)性(帕金森綜合征、癥狀性帕金森綜合征)：
①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。
②中毒性(一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。
③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。
④腦血管病變。
⑤腦腫瘤(特別是腦部中線腫瘤)。
⑥腦外傷。
⑦中腦空洞。
⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性等)。
(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)：
③皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性。
④橄欖腦橋小腦萎縮。
⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。
⑥癡呆[關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。
⑦遺傳性疾病(肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質(zhì)變性等)。
二、診斷
1.診斷依據(jù)
(1)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。
(2)四項(xiàng)主征(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙)中至少具備2項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對(duì)稱。
(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗(yàn)或阿樸嗎啡試驗(yàn)陽(yáng)性支持原發(fā)性PD診斷。
(4)患者無(wú)眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實(shí)符合率為75%～80%。
2.國(guó)內(nèi)外常用的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)原發(fā)性帕金森病(IPD)的診斷：
王新德執(zhí)筆1984年10月全國(guó)錐體外系會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：
①至少要具備下列4個(gè)典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動(dòng)、僵直、位置反射障礙)中的2個(gè)。
②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。
③腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病(PD)和特發(fā)性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。
一般而言，ET有時(shí)與早期IPD很難鑒別，ET多表現(xiàn)為手和頭部位置性和動(dòng)作性震顫而無(wú)肌張力增高和少動(dòng)。
(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：
①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區(qū)別，重要的是依靠是否病史上有無(wú)服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側(cè)對(duì)稱，有時(shí)可伴有多動(dòng)癥側(cè)會(huì)先出現(xiàn)癥狀。若臨床鑒別困難時(shí)，可暫停應(yīng)用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數(shù)周至6個(gè)月PS癥狀即可消失。
②血管性PS(VPS)：該征的特點(diǎn)為多無(wú)震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)等)，病程多呈階梯樣進(jìn)展，L-多巴制劑治療一般無(wú)效。
(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)的診斷：
①進(jìn)行性核上性變性：有時(shí)與帕金森病很難鑒別。進(jìn)行性核上性麻痹的臨床特點(diǎn)主要為動(dòng)作減少，頸部強(qiáng)直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。
②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應(yīng)與本病進(jìn)行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現(xiàn)為少動(dòng)、強(qiáng)直、甚至靜止性震顫。但多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀。CT檢查亦可見(jiàn)特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。
③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。
④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現(xiàn)為位置性低血壓、大小便失禁、無(wú)汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮等。有時(shí)也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。
⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見(jiàn)。A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直和口面多動(dòng)。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對(duì)兩者進(jìn)行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現(xiàn)為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。有時(shí)也可出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直、和靜止性震顫等。CT檢查對(duì)鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對(duì)診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。
⑥遺傳變性疾病：
A.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。
B.Huntinton舞蹈病。
C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。
D.線粒體細(xì)胞病伴紋狀體壞死。
E.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(beta-脂蛋白缺乏癥)。
F.肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。
原發(fā)性PD在這些臨床類型中占總數(shù)75%～80%;繼發(fā)性(或癥狀性)PD相對(duì)少見(jiàn);遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。
對(duì)大多數(shù)已有明顯的動(dòng)作緩慢、減少、肌強(qiáng)直、震顫的中老年患者均會(huì)被考慮到IPD，而對(duì)那些早期或癥狀不典型的病例有時(shí)確會(huì)被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標(biāo)準(zhǔn)(表1、2)。
