潰瘍性結腸炎預防　

　 　1.內科治療

由于本病病因及發病機制尚未闡明，內科治療的目的是控制急性發作、緩解病情、減少復發、防止并發癥。目前尚不能使疾病根治，其治療依病變范圍和嚴重程度而定，主要包括一般治療、營養支持治療、對癥治療和藥物治療。藥物治療包括氨基水楊酸類，如柳氮磺吡啶和美沙拉秦(5-氨基水楊酸)、糖皮質激素、免疫抑制藥和中醫中藥。近年來內科治療新進展主要包括以下方面：腸道內營養即要素飲食的應用;新型5-氨基水楊酸制劑的應用;其他新劑型的應用;免疫抑制藥的應用。

　　(1)一般治療：

　　①由于本病與胃腸道營養的關系密切，患者可能存在多種營養物質的缺乏，如蛋白質、維生素、電解質和微量元素等，而營養不良反過來又影響藥物治療的效果。因此，近年來無脂無渣的要素飲食已成為其重要的輔助治療方法，應給以易消化、少纖維、富營養的食物，避免牛奶及乳制品。發作期給以流汁飲食，嚴重者應禁食，通過靜脈給予營養治療，使腸道獲得休息。

　　②暴發型和急性發作期患者應臥床休息，精神過度緊張者可適當給予鎮靜藥;腹痛或腹瀉明顯者可給予少量阿托品、山莨菪堿(654-2)等藥物，但大劑量使用有引起急性結腸擴張的危險。

　　③有貧血、失水、營養不良等重癥或久病患者，應酌情輸血、補液及全身性支持治療。應用蛋白合成激素能改善一般狀況，增進食欲，加速潰瘍愈合。尤應注意水及電解質平衡，補充多種維生素，有利于病變恢復和改善全身狀況。

　　(2)藥物：

　　①磺胺類：

首選胃腸道不易吸收的磺胺類藥，其中以柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)效果最佳。本藥在腸內經細菌分解為磺胺吡啶及美沙拉秦，后者是主要有效成分，對結腸壁組織有特殊親和力，具有消炎作用。新型5-氨基水楊酸制劑主要有兩種：一種含腸溶包膜，可使藥物延遲釋放，如美沙拉秦(艾迪莎);另一種為緩釋劑型，如美沙拉秦(頗得斯安)，其在胃腸道釋放呈時間依賴性，從十二指腸開始一直到結腸。無論是控釋劑型還是緩釋劑型，其結腸內藥物濃度均明顯高于小腸內藥物濃度。美沙拉秦(5-氨基水楊酸)主要用于輕、中度潰瘍性結腸炎的活動期和緩解期的治療。特別可用于對柳氮磺吡啶不能耐受或過敏的患者。氨基水楊酸類藥物的療效取決于病變部位的藥物濃度，因此近年來對遠端潰瘍性結腸炎患者主張采用局部藥物治療，如藥物灌腸或者栓劑治療，可取得較好的療效而副作用明顯降低。特別是美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑對直腸肛門炎癥具有良好的療效而副作用輕微。

　　②抗生素：

有繼發感染者可用青霉素、氯霉素、慶大霉素、頭孢菌素等，為了避免加重胃腸道癥狀，一般選擇靜脈用藥。甲硝唑或替硝唑可抑制腸道厭氧菌，并有免疫抑制、影響白細胞趨化等作用。認為該藥可明顯減輕里急后重癥狀，對有肛周疾病和瘺管的患者療效明顯。每次0.4g，3次/d，口服，療程3～6個月，病程1年以上者有效率在60%～70%。

　　③糖皮質激素和促皮質素(促腎上腺皮質激素)：

近期療效較好，有效率可達90%，能抑制炎癥和免疫反應，緩解中毒癥狀。一般適用于磺胺類藥物治療無效、急性發作期或暴發型病例，但并發腹膜炎或有腹腔內膿腫形成者不宜應用。一般可用潑尼松(強的松)40～60mg/d，分3～4次口服。病情控制后逐漸減量至10～15mg/d，通常維持半年左右后停藥，為減少停藥后的復發，在減量過程中或停藥后給以美沙拉秦(5-ASA)口服。暴發型和嚴重發作期，可靜脈滴注促腎上腺皮質激素或糖皮質激素，一般前者療效較佳，用量為25～50U/d;氫化可的松的用量是200～300mg/d，或甲潑尼龍(甲基強的松龍琥珀酸鈉)40～80mg/d，療程一般為10～14天，在病情控制后逐漸減量，以后可口服潑尼松(強的松)等制劑維持。

　　④免疫調節藥：

對少數糖皮質激素治療不敏感或對糖皮質激素產生依賴的患者，可考慮使用免疫抑制藥。免疫調節藥巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤均可選擇性地作用于T淋巴細胞，但發揮作用緩慢，通常在用藥3～6個月后出現療效，但副作用較大。對磺胺藥和皮質激素治療無效者可謹慎試用。6-巰基嘌呤的用量為1.5mg/(kg·d)，分次口服;硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg·d)，分次口服，療程約1年。若與糖皮質激素聯合應用，兩者劑量應相應減少。環孢素對骨髓無抑制作用，對重度活動性潰瘍性結腸炎效果較好，多用于皮質激素治療失敗者，初始劑量為2～4mg/(kg·d)，靜脈持續滴注，或8mg/(kg·d)口服。

　　⑤其他藥物：

如色甘酸(色甘酸二鈉)可阻止肥大細胞、嗜酸細胞脫顆粒，從而抑制5-羥色氨、慢反應物質釋放，減少抗原-抗體反應，可減輕癥狀;鈣通道阻滯藥，如維拉帕米(異博定)、硝苯地平、桂利嗪等能減少腸道分泌，緩解腹瀉;中藥小檗堿(黃連素)、苦參、白芨、云南白藥、錫類散等做局部治療有一定療效。

　　(3)不同部位或類型的潰瘍性結腸炎的治療：

　　①潰瘍性直腸炎：

　　A.起始治療：病變局限于直腸，癥狀多較輕，可采用美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑，2～3次/d，或可的松泡沫劑1～2次/d，每次1個栓劑。若出現栓劑不耐受，如下腹不適、直腸激惹，可改用柳氮磺吡啶(偶氮磺胺吡啶)片或美沙拉秦(5-ASA)口服，2周內常可見效，以后改為維持量。

　　B.維持治療：美沙拉秦(5-ASA)栓劑用作長期維持治療較好，每晚1粒，可減少復發。栓劑不耐受者可用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服維持，推薦維持量為柳氮磺吡啶(SASP )2g/d。注意監測血藥濃度、血紅蛋白及網織紅細胞。

　　②左半潰瘍性結腸炎：

起始治療常用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑，每晚4g，若3～4周后癥狀無緩解，可增量為早、晚各1次。或加用氫化可的松100mg/100ml灌腸，仍無效或患者難以耐受，可加用或改用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服，先從小劑量開始，若可耐受則逐漸加量，如柳氮磺吡啶(SASP) 1g/d或美沙拉秦(5-ASA) 1～1.2g/d，逐漸增至柳氮磺吡啶(SASP)4～6g/d或美沙拉秦(5-ASA )4.8g/d。一旦癥狀緩解，應逐漸減量。維持治療常用5-ASA灌腸劑，每次4g，每晚1次或每3晚1次，或用SASP 1～2g/d、5-ASA 1.2～2.4g/d口服維持。長期用SASP者，應補充葉酸。

　　③右半潰瘍性結腸炎和全結腸炎：

起始治療常用柳氮磺吡啶(SASP) 4～6g/d或美沙拉秦 2.0～4.8g/d口服，急性發作期可加用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑或皮質類固醇灌腸。一旦癥狀緩解，應逐漸停用灌腸劑，并將口服柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)減至維持量。若無效，可改用潑尼松40～60mg/d口服。注意補充鐵劑，亦可適當加止瀉劑緩解癥狀。維持治療用柳氮磺吡啶(SASP) 1～2g/d，或美沙拉秦(5-ASA)1.2～2.4g/d。

　　④重型或爆發型潰瘍性結腸炎：

該型患者常有全身癥狀，易并發中毒性巨結腸、腸穿孔，需住院觀察治療。迄今為止的主要治療藥物是皮質類固醇，重癥病例還可點滴免疫抑制藥或行結腸切除術，主要措施為胃腸外營養以便腸道休息和靜脈用皮質類固醇。靜脈營養同常規方法，皮質類固醇可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8小時1次，或潑尼松龍30mg靜脈輸注，每12小時1次或甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)16～20mg每8小時靜脈輸注1次。后兩種藥物較少有鈉潴留和鉀丟失的副作用。效果不明顯時可聯用美沙拉秦(5-ASA)灌腸或氫化可的松灌腸，2次/d，亦可聯用抗生素。對皮質類固醇無效者，用小劑量環孢素2mg/(kg·d)持續靜滴，可緩解病情，避免緊急結腸切除術，并可適當減少皮質類固醇用量。此外，有人采用粒細胞吸附療法取得較好的療效。粒細胞吸附療法指從血中除去粒細胞、單核細胞、殺傷性T淋巴細胞等活化的白細胞，從而抑制炎癥的療法。粒細胞吸附器是一種血液濾過器，內部為充填乙酸纖維素的小珠，患者靜脈血由此流過后，約60%的活化粒細胞、單核細胞被吸附。該療法每周1次，每次1h，5次為一療程，由于這是對癥療法，需定期維持治療。粒細胞吸附療法可適用于多種炎癥性疾患，其有效率達58.5%，較皮質類固醇療效44.2%高，且不良反應發生率僅8.5%，而皮質類固醇達42.9%。

　　⑤慢性活動性潰瘍性結腸炎：

部分患者對柳氮磺吡啶(SASP)、美沙拉秦(5-ASA)、皮質類固醇無效，但又不愿手術治療時，可用硫唑嘌呤治療，從50mg/d開始，逐漸加量，最大量為2mg/(kg·d)。雖有效率達60%～70%，但起效需3～6個月，因此，常在治療初期需用潑尼松維持治療至少2個月才減量。若用巰嘌呤(6-巰基嘌呤)或硫唑嘌呤6個月后仍無效，可改用甲氨蝶呤(氨甲喋呤)2.5mg/周口服，逐漸加量至10～15mg/周，亦可25mg/周肌注。需8～10周才見效。

　　2.外科治療

潰瘍性結腸炎多數經內科治療收到較好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手術治療，切除病變腸段而獲得根本性治愈。手術適應證包括：①內科治療無效，長期持續或反復發作，患者營養狀態差、喪失勞動力，兒童生長發育受到嚴重影響者。②結腸纖維瘢痕狹窄造成梗阻或失去功能而持續腹瀉者。③發生或可能發生癌變者。④UC暴發性發作或中毒性巨結腸經短時(2～3天)內科治療無效者。⑤出現急性并發癥者，如結腸穿孔或將要穿孔，大量便血。⑥腸外并發癥尤其關節炎不斷加重者。

　　近10多年來，由于外科技術和設備的不斷發展和完善，尤其是腹腔鏡和吻合器的廣泛應用，外科治療有較大發展，在治療觀念上有較多的更新，術后功能不斷改善，患者的生存質量提高。手術方式目前主要包括：回腸、結腸造口術;結腸全切除、回直腸吻合術;結直腸全切除、回腸造口術;結直腸全切除、回腸肛管吻合術。但術前應充分估計病情，明確病變范圍，合理選用手術方式。

　　(1)回腸結腸造口術：

主要用來治療中毒性巨結腸、一般情況極差、不能耐受腸段切除的病例。單純回結腸造口術使擴張結腸減壓，待病情好轉后行二期腸切除術。但中毒性巨結腸腸壁脆弱，縫合極為困難，所以近期該手術多為一期腸切除術取代。

　　(2)全結腸切除、回直腸吻合術(total colectomy and ileorectal anastomosis)：

此手術適用于直腸未發現病變者，操作簡便，術后排便功能好，是回腸袋肛管吻合術(ileac pouch-anal anastomosis，IPAA)問世前惟一可避免永久回腸造口的手術。但保留的直腸存在疾病復發甚至癌變的可能，故須術后經常隨訪內鏡檢查。目前回直腸吻合術臨床應用較少。

　　(3)結直腸全切除、回腸造口術(total proctocolectomy with ileostomy)：

是最徹底最傳統的手術。切除了有病變的全部腸管后，雖無病變復發和癌變的后顧之憂，但存在糞便和糞袋處理困難等諸多問題，給患者會帶來長期生活上和精神上的負擔。

　　(4)IPAA：

近年被廣泛用于治療UC、家族性息肉病及某些直腸良性疾病，是較理想的手術。IPAA術是在切除病變的全部直腸黏膜和結腸，防止疾病復發和癌變的基礎上，經直腸肌鞘內拉出回腸袋與肛管吻合，保留肛門括約肌和自制排糞功能。盆腔內貯存袋的建立是回腸肛管直接吻合的巨大進步，大大減少了排便次數，從而取代了回腸肛管直接吻合術。

　　二、預后

　　國內潰瘍性結腸炎以慢性復發型、慢性持續型為多，輕癥及緩解期長者預后較好，病變只局限于直腸者預后良好。年過60歲或20歲以下者，病情往往較嚴重，常有并發癥，低血鉀、低蛋白血癥、病變范圍又廣者，預后差。伴關節炎和強直性脊椎炎并不影響預后。并發結腸穿孔或大出血時，預后較差;病程超過10年者，癌變率較高。