先天性視網(wǎng)膜劈裂癥檢查

1.基因檢查

本病的基因已被繪制到X染色體的短臂遠(yuǎn)端，特別是Xp22.1-p22.2。盡管這種疾病在眼底有改變，在遺傳異質(zhì)上卻無證據(jù)。大量有關(guān)改進(jìn)RS區(qū)遺傳圖譜繪制解決的文獻(xiàn)已報(bào)道。有一芬蘭患者的研究報(bào)告為，RS臨界區(qū)已縮窄到0.2～0.3cm，在標(biāo)記DXS418和HYAT1之間。伴隨于檢眼鏡和ERG的檢查，以DNA為基礎(chǔ)的診斷有助于本病雜合子攜帶者，也可用于患病嬰兒的早期診斷。與本病有關(guān)的基因已鑒別出，并且考慮稱為XLRSI(X連鎖的視網(wǎng)膜劈裂癥Ⅰ)的變異導(dǎo)致男性的疾病。

　　2.組織病理學(xué)檢查

光電鏡下可見視網(wǎng)膜劈裂位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。視網(wǎng)膜主要沿著膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維層裂開，形成劈裂腔，劈裂腔沿周圍的視網(wǎng)膜組織延伸。劈裂內(nèi)層主要由視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(inteRNAl limiting memberane)、部分Muller細(xì)胞及血管組織構(gòu)成，這些膠原組織在視網(wǎng)膜有血管部位變厚。劈裂外層則包含內(nèi)顆粒層、外顆粒層、外叢狀層和感受器細(xì)胞層，外層由于神經(jīng)膠質(zhì)增生而變厚。在劈裂區(qū)域，完整的膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維層通常不明顯，但雙極細(xì)胞及光感受細(xì)胞層是完好的。內(nèi)顆粒層往往變薄，但可呈雙層，視網(wǎng)膜內(nèi)層變厚，結(jié)構(gòu)紊亂，許多劈裂部位的內(nèi)層、外層及鄰近劈裂腔的視網(wǎng)膜均發(fā)現(xiàn)大量的嗜酸性無定形物質(zhì)構(gòu)成。透射電鏡下發(fā)現(xiàn)在鄰近劈裂腔內(nèi)層及外層的細(xì)胞外間隙中有細(xì)絲狀物質(zhì)存在，實(shí)驗(yàn)證明細(xì)絲即是光鏡下所見的無定形物質(zhì)。Gottinger觀察到在周邊視網(wǎng)膜囊樣變性和老年性視網(wǎng)膜劈裂的患者中，也有相同的具有交叉條紋的直徑為8～12nm細(xì)胞外細(xì)絲，但這些細(xì)絲與玻璃酸敏感的黏多糖起顯色反應(yīng)，與Gondon等在視網(wǎng)膜劈裂患者中發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)不同。

　　對(duì)本病摘除的眼球進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)裂孔出現(xiàn)在視神經(jīng)纖維層。在視網(wǎng)膜可見周期性無定型物質(zhì)。超微結(jié)構(gòu)下這種無定型物質(zhì)由直徑為11nm的細(xì)絲組成。視網(wǎng)膜內(nèi)的細(xì)絲是因Muller細(xì)胞的缺陷所致，而這些細(xì)胞外的聚積物又會(huì)引起這些細(xì)胞的變性及接下來的劈裂形成。缺陷的Muller細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白和可能為S100的蛋白，積聚于視網(wǎng)膜內(nèi)。

1.熒光血管造影

可見黃斑中央凹有擴(kuò)張的毛細(xì)血管和透見熒光斑點(diǎn)，說明此處色素上皮有萎縮，但無典型滲漏。在黃斑劈裂造影顯示無染料滲漏至這些囊樣區(qū)，這顯然不同于微囊狀黃斑水腫。在周邊視網(wǎng)膜劈裂與正常視網(wǎng)膜交界處可見顯著毛細(xì)血管擴(kuò)張，末梢血管卷曲和異常的血管交通。這些擴(kuò)張的和異常的血管有明顯的熒光素滲漏，使局部形成強(qiáng)熒光區(qū)，說明此處血管滲透性有改變。

2.光學(xué)相干斷層掃描(OCT)

本病的OCT圖像表現(xiàn)為典型的黃斑區(qū)囊樣改變，伴斜形或垂直的橋狀組織相連。后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層之間分離，其間有橋狀組織相連。紗膜樣改變的OCT圖像為內(nèi)層神經(jīng)上皮增厚與外層神經(jīng)上皮分離。OCT對(duì)視網(wǎng)膜劈裂癥具有高度特異性，清晰地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮間分離。

3.視野

本病癥常有相對(duì)性中心暗點(diǎn)。黃斑型視網(wǎng)膜劈裂的中心區(qū)可有一小環(huán)形暗點(diǎn)。低平的視網(wǎng)膜劈裂區(qū)往往不易查出視野缺損，因在劈裂的兩層之間仍有神經(jīng)纖維聯(lián)結(jié)。

4.視網(wǎng)膜電圖(ERG)

在本病癥中，ERG檢查具有特征性和診斷意義。由于視網(wǎng)膜劈裂癥眼底表現(xiàn)成多形態(tài)，根據(jù)眼底檢查診斷會(huì)有困難。在這種病例中，ERG可以輔助診斷。與a波相比b波振幅呈現(xiàn)出不成比例的下降，是本病癥的特征。在疾病早期或輕度病情時(shí)，可觀察到b波振幅下降伴擺動(dòng)的可能性及a波無改變，b波與a波振幅之比出現(xiàn)更大程度的減小。因ERG是整合的反應(yīng)，所以異常的ERG表明黃斑外周視網(wǎng)膜擴(kuò)散性受影響，甚至局限于黃斑部的可見異常的病例中。當(dāng)疾病進(jìn)展和感受器變性時(shí)，a波振幅也變得更小。然而，b波振幅下降也會(huì)增加，因而低的b/a波幅之比通常維持。當(dāng)視網(wǎng)膜劈裂癥更加進(jìn)展和眼底呈現(xiàn)廣泛色素團(tuán)和眼底下半部或更廣泛區(qū)域的視網(wǎng)膜血管消失時(shí)，ERG的b波可以完全消失，僅留下小a波或PⅢ成分。伴隨疾病的進(jìn)一步發(fā)展，a波也消失，使ERG完全記錄不到。黃斑部ERG也顯示低b/a波幅比例伴減低擺動(dòng)的可能性。在黃斑變性進(jìn)展的病例中，黃斑ERG無法記錄到。

　　本病的ERG具有特征性改變，有助于本病診斷。ERG a波振幅正常，b波比a波下降更甚，使a與b波比例(b/a)常小于正常。用相當(dāng)高的白光刺激下記錄ERG，b波常低于基線，甚至在黃斑區(qū)的本病，b波也不正常。當(dāng)眼底廣泛受累時(shí)，a波及b波均很小，b/a比例仍低。在病變發(fā)展的患眼中，b波嚴(yán)重降低至不可記錄，只剩下小a波。最嚴(yán)重病例連a波也未能測(cè)出，ERG完全無法記錄。OPs波顯著降低或消失，絕對(duì)閾值測(cè)驗(yàn)(absolute threshold profile)可在正常范圍內(nèi)。應(yīng)用多焦ERG對(duì)正常對(duì)照眼和視網(wǎng)膜劈裂眼進(jìn)行比較兩者之間的差異，結(jié)果對(duì)照組和視網(wǎng)膜劈裂組6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區(qū)域平均反應(yīng)密度值或潛伏期比較均顯示差異有非常顯著性的意義。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERG三維圖皆表現(xiàn)為多處局部性振幅降低，中央高峰反應(yīng)消失或降低，其6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區(qū)域反應(yīng)密度值的P1/N波比值不同于全視野ERG的b/a波比值。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERG三維圖皆表現(xiàn)多處局部性振幅降低，與患者黃斑區(qū)多處小囊腫的存在或破裂造成的局部性功能損害有關(guān)，可以認(rèn)為是本病的一個(gè)有特色的改變。

　　在本病的早期或輕度病例中當(dāng)ERG已明顯壓低時(shí)，暗適應(yīng)、視桿和視錐細(xì)胞的絕對(duì)閾值，僅輕微損傷。女性雜合子攜帶者通常檢眼鏡和視網(wǎng)膜電圖的檢查為正常，但是出現(xiàn)中心凹附近的內(nèi)界膜皺褶，或者與男性患者相似的周邊視網(wǎng)膜的變性和神經(jīng)膠質(zhì)過多癥。然而這些異常的大部分表現(xiàn)為非特異性和非一致性。

　　5.眼電圖(EOG)

本病EOG中光峰/暗谷比值尚保持正常直到最晚期，EOG光峰可嚴(yán)重受損。ERG與EOG測(cè)驗(yàn)結(jié)果表明，在本病最初，感光細(xì)胞功能尚保存較好，劈裂內(nèi)層不正常，一段時(shí)期以后才影響光感受器。

　　6.暗適應(yīng)

本病患者暗適應(yīng)中錐體、桿體閾值均升高，甚至患黃斑部視網(wǎng)膜劈裂者也同樣有所改變。