脈絡(luò)膜黑色素瘤檢查

　　1.病理學(xué)檢查：

　　根據(jù)瘤細胞的不同形態(tài)，葡萄膜黑色素瘤可有5種病理類型：

　　(1)梭形細胞型：

最常見，由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤細胞組成。單純由梭形A型細胞組成的葡萄膜黑色素瘤非常少見。完全由梭形A型細胞組成的黑色素性腫物很可能屬于色素痣。一般認(rèn)為瘤體內(nèi)梭形A型瘤細胞比例越高，預(yù)后越好。虹膜黑色素瘤多屬此類。有些腫瘤內(nèi)瘤細胞圍繞血管排列呈束狀，或類似神經(jīng)鞘瘤，呈柵欄狀排列，故將此種排列形態(tài)的黑色素瘤稱為“束狀型黑色素瘤”(fascicular type melanoma)。由于此種排列的瘤細胞主要是梭形A或B型瘤細胞組成，故其可能屬于梭形細胞型黑色素瘤的一種特殊排列方式，預(yù)后亦相同。

　　(2)混合細胞型：

由不同比例的梭形和上皮樣黑色素瘤細胞組成。這2型瘤細胞比例的多寡與預(yù)后關(guān)系密切。梭形瘤細胞成分比例較大的腫瘤預(yù)后較好;反之，預(yù)后較差。因此，臨床病理檢查可將此型分為梭形細胞為主型，梭形-上皮樣瘤細胞均等混合型及上皮樣瘤細胞為主型3種亞型。

　　(3)上皮樣瘤細胞型：

一般將絕大部分由上皮樣黑色素瘤細胞組成的黑色素瘤歸入此型。單純由上皮樣瘤細胞組成黑色素瘤的比較少見，故當(dāng)瘤體中上皮樣瘤細胞比例>80%時，應(yīng)考慮為上皮樣瘤細胞型黑色素瘤。此型預(yù)后較差。彌漫性扁平狀生長的脈絡(luò)膜黑色素瘤多屬上皮樣瘤細胞型。

　　(4)壞死型：

較少見，特點為瘤體內(nèi)有大量壞死的瘤細胞。瘤細胞壞死的原因可能與供血不足或自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。壞死的瘤細胞可引起眼內(nèi)炎性反應(yīng)，易被誤診為葡萄膜炎或眼內(nèi)炎。

　　(5)氣球狀細胞型：

很少見，腫瘤大部分由“氣球狀”瘤細胞組成。其可能為瘤細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃粤黾毎囊环N過渡形態(tài)。

　　此外，葡萄膜黑色素瘤瘤細胞之間的間質(zhì)成分稀少。除含有大量血管外，一般無明顯的纖維性成分。在梭形細胞型黑色素瘤細胞間含有較豐富的網(wǎng)狀纖維，而上皮樣瘤細胞之間網(wǎng)狀纖維含量較少。

　　2.超微結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)

電鏡下觀察梭形A型瘤細胞中含豐富胞質(zhì)細絲，而上皮樣瘤細胞內(nèi)僅含有少量胞質(zhì)細絲。梭形B型細胞中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較為豐富。從梭形A→B型細胞→上皮樣瘤細胞中，游離型核糖體和線粒體數(shù)目逐漸增加。少數(shù)腫瘤內(nèi)可找到病毒顆粒，其意義尚不完全清楚。

　　使用單克隆抗體S-100蛋白染色，黑色素瘤細胞常顯陽性結(jié)果。利用流式細胞儀(flow cytometry)可測定瘤細胞內(nèi)脫氧核糖核酸(DNA)的成分。結(jié)果證實非整倍體細胞越多，惡性程度越高。

　　1）熒光素眼底血管造影(FFA)

造影早期，腫瘤處以無熒光為主要表現(xiàn)，少數(shù)病例在無熒光的背景下出現(xiàn)迂曲盤旋的異常血管形態(tài)。動靜脈期有的腫瘤血管與視網(wǎng)膜血管同時顯現(xiàn)，呈雙循環(huán)現(xiàn)象。隨熒光造影時間延長，多數(shù)病例出現(xiàn)高熒光亮點及毛細血管擴張。造影晚期呈現(xiàn)高低熒光混雜的斑駁狀熒光，染料向外擴散，有的在腫瘤外圍形成一高熒光暈或高熒光弧。

　　2）脈絡(luò)膜血管造影

也稱吲哚青綠血管造影(ICGA)。脈絡(luò)膜黑色素瘤的ICGA可有多種熒光表現(xiàn)。在它的生長過程中，因為毒素、壞死、機械性推擠對其周圍組織可造成損害，也影響血管通透性;瘤體的色素、厚度、內(nèi)在血管的多少和滲漏的程度都可影響它的熒光強弱。如將血管和色素兩種因素相比較，前者更為重要，血管多而色素少的腫物熒光顯強，反之顯弱。厚的腫物常有大口徑血管存在，熒光可偏強。

　　非色素性黑色素瘤病例的ICGA熒光，與周圍脈絡(luò)膜熒光相比，瘤體可呈現(xiàn)弱熒光、強熒光或等熒光。大部分病例可顯示內(nèi)在瘤體血管，這是診斷此病的特征之一。這些滋養(yǎng)血管常于染料注射后20s內(nèi)就顯影，有大、中、小3種不同管徑及不規(guī)則的血管分支，在造影早期數(shù)分鐘內(nèi)就可出現(xiàn)血管壁染色，造影中、晚期染料逐漸滲漏致使腫瘤組織染色。有些腫瘤血管的管徑和分支形態(tài)與周圍正常脈絡(luò)膜血管很相似，但腫瘤血管的以下幾個特征有助于兩者的鑒別：①腫瘤血管的隨機分布性;②較大血管旁有不規(guī)則的細小分支;③腫瘤血管壁有染色;④腫瘤血管可呈現(xiàn)斑駁狀不規(guī)則染料滲漏，滲漏的染料可積存于腫瘤內(nèi)及其下的視網(wǎng)膜脫離腔內(nèi)。輕度隆起的非色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤，由于其內(nèi)在血管較少，ICGA難以顯示或僅發(fā)現(xiàn)少量的血管結(jié)構(gòu)。腫瘤越厚，腫瘤血管的特征就越明顯，可表現(xiàn)為血管明顯擴張。一旦ICGA發(fā)現(xiàn)這些特征性的異常血管，就可確診為脈絡(luò)膜黑色素瘤。輕度隆起的非色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤，由于其內(nèi)在血管較少，ICGA難以顯示或僅發(fā)現(xiàn)少量的血管結(jié)構(gòu)。

　　大多數(shù)輕度隆起的色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤于ICGA早期和晚期表現(xiàn)為邊界清楚的弱熒光。這種弱熒光是由瘤體色素、致密的腫瘤細胞或缺乏明顯的腫瘤內(nèi)血管所引起，但也有一些病例晚期表現(xiàn)為邊界模糊的輕微強熒光。這種晚期強熒光一般均勻一致。當(dāng)色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤進一步增大、隆起度增高，此時由于瘤體內(nèi)含有較多的腫瘤血管，瘤體色素的遮蔽作用相對減弱，因此腫瘤內(nèi)的熒光強度增強，類似于無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤的熒光表現(xiàn)。腫瘤血管的管徑、走行和血管的染色、滲出情況以及血管的異常形態(tài)如發(fā)夾樣彎曲、螺旋狀或剪刀形改變等也類似于無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤，單從ICGA上難以區(qū)分是色素性的還是非色素性的脈絡(luò)膜黑色素瘤。

　　3.超聲檢查

　　(1)A型超聲：

Ossoinig利用標(biāo)準(zhǔn)化A超探查脈絡(luò)膜黑色素瘤，其表現(xiàn)為：①實體性;②腫瘤表面波突然升起;③內(nèi)部低反射性;④病理波快速自發(fā)的運動。脈絡(luò)膜黑色素瘤的超聲衰減顯著，A超掃描病理波峰峰頂連線與基線成45度～60度，而其他眼內(nèi)腫瘤則缺乏此超聲特征。

　　(2)B型超聲：

隆起2mm的腫物即可顯示，有以下特征：①形狀呈半球形或蘑菇狀;②邊界：在腫瘤表面有視網(wǎng)膜時，在聲像圖上前緣連續(xù)光滑，接近眼球壁時消失;③內(nèi)回聲：黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴張，故聲像圖上前緣回聲光點多而強，向后光點漸少，接近球壁形成無回聲區(qū)，即所謂“挖空現(xiàn)象”;④脈絡(luò)膜凹：腫瘤部位的脈絡(luò)膜被瘤細胞浸潤，與前部之“挖空”區(qū)連接，形成局部脈絡(luò)膜無回聲，與軸位眼球壁相對比，有一盤狀凹陷帶，約65%患者可發(fā)現(xiàn)此征。前部的脈絡(luò)膜黑色素瘤此征不明顯;⑤聲影：因聲衰減較著，腫瘤較高時，眼球壁及球后脂肪回聲較低或缺乏回聲區(qū)，用低靈敏度檢查，聲影更易發(fā)現(xiàn);⑥繼發(fā)改變：可顯示玻璃體混濁及繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。腫瘤穿破鞏膜后，可見相鄰眶脂肪內(nèi)出現(xiàn)低或無回聲區(qū)。

　　脈絡(luò)膜黑素瘤繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的特點：①遠距離的視網(wǎng)膜脫離：當(dāng)脈絡(luò)膜黑色素瘤較小其周圍及表面視網(wǎng)膜脫離還不明顯時，常在它的對側(cè)或?qū)?cè)的周邊部發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，所以應(yīng)充分散瞳查眼底，B超檢查時不要漏掉對側(cè)的視網(wǎng)膜脫離。②泡狀視網(wǎng)膜脫離：呈多個大泡甚至達晶狀體后方而掩蓋了藏在“谷中”的瘤體，常發(fā)生于起自乳頭旁的脈絡(luò)膜黑色素瘤。

　　而腫瘤的組織分型與超聲圖像的關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者有過很多的研究，Coleman提出半球形挖空明顯的多為上皮樣細胞型，F(xiàn)lnd 1對33只有組織病理資料的脈絡(luò)膜黑色素瘤的分析認(rèn)為內(nèi)回聲在梭形細胞型和混合型、上皮細胞型定量A超是類似的，因此通過內(nèi)回聲信號高度不能區(qū)別細胞類型，在超聲內(nèi)回聲與可見病理組織的色素沉著程度之間無相關(guān)性。

　　(3)彩色超聲多普勒檢查(CDI)

顯示腫瘤內(nèi)出現(xiàn)異常血流信號。表現(xiàn)為睫狀后動脈直接供血，頻譜分析表現(xiàn)為中高的收縮期和較高的舒張期低速低阻型血流頻譜。Leib首先研究28例脈絡(luò)膜黑色素瘤的患者，其中26例的病變內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)血流信號，25例在腫瘤的基底部發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號，且為靜脈型血流。在其中2例患者的腫瘤的后極部可以看到睫狀后動脈直接供養(yǎng)之。Guthoff對62例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的檢查獲得了與Leib相似的結(jié)論，并且計算出異常血管的血流速度：PSV (18.8±7.6)cm/s，TAMX (12.3±5.3)。這一結(jié)果較正常的眼動脈血流速度低，較正常的視網(wǎng)膜中央動脈血流速度高，且血流速度的高低與瘤體體積大小無明顯的相關(guān)性。

　　4.CT

多表現(xiàn)為向眼內(nèi)突出的半球形或蘑菇狀均質(zhì)的實性病變，邊界清晰，強化后呈較明顯的均質(zhì)強化。較大腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)壞死，呈不均質(zhì)強化，需與脈絡(luò)膜血管瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

　　5.磁共振(MRI)

脈絡(luò)膜黑色素瘤組織內(nèi)含有的黑色素物質(zhì)具有順磁作用;在T1WI玻璃體為低信號，腫瘤為高信號;T2WI玻璃體為高信號，腫瘤為低信號。無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤T1WI及T2WI均為低信號。MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鞏膜及眶內(nèi)組織。視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜出血，由于出血后血紅蛋白分解產(chǎn)物正鐵血紅蛋白的鐵具有順磁作用，會造成假象，需警惕避免誤診。強化掃描可有助于鑒別。還有組織壞死，囊樣變性等因素對結(jié)果也有影響。

　　6.鞏膜透照

有主覺法(Wheeler法)及他覺法2種。前者用透照器的亮點置于腫瘤相應(yīng)處的鞏膜面，如果亮點完全位于腫瘤區(qū)患者無光感，如光點落在腫瘤區(qū)以外，便有光感。后者將亮點置于可疑腫瘤鞏膜面，輕輕滑動，并自充分?jǐn)U大后的瞳孔觀察其光亮度，如亮點恰在腫瘤處，瞳孔內(nèi)無光線透出，反之則可見到眼底紅光。

　　7.放射性核素試驗

32P吸收試驗對鑒別脈絡(luò)膜黑色素瘤和眼內(nèi)其他良性腫瘤有重要意義。因該試驗有創(chuàng)傷性，一般很少應(yīng)用。

　　8.針吸細胞學(xué)檢查

對疑難病例的診斷有價值，但需考慮到是否會促使腫瘤擴散。