房室折返性心動過速檢查

　　主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

　　1.心電圖檢查

　　(1)前傳型房室折返性心動過速的心電圖特點：

　　①典型心電圖特點：

　　A.心率為150～240次/min：大多≥200次/min，突發突止。

　　B. P′波：起始的房性P′波與心動過速期間的P′波形態不同。也肯定不同于竇性P波。心動過速時心房與心室不可能同時激動，逆行P′波發生在心室激動完成之后，故P′波總在QRS波之后出現(R后P-)，R-P-間期≥70ms。R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上倒置。

　　C.適時的房性期前收縮或室性期前收縮自發或電刺激可誘發及終止發作。

　　D.38%患者可出現QRS波電交替現象。

　　E.誘發心動過速發作起始的心搏(房性期前收縮)，其P′-R間期無突然延長現象，表明AVRT無需房室結雙通道的參與。

　　F.興奮迷走神經(如使用頸動脈按壓術)可終止心動過速。

　　G.心動過速發作起始時易出現功能性束支阻滯。如束支阻滯發生在旁路同側，則R-R間期延長30ms以上;如束支阻滯發生在旁路對側，則R-R間期不變。

　　H.在同次發作中可出現正常QRS波形，也可出現束支阻滯的QRS波形。比較兩者的心率，束支阻滯時較慢，室房傳導比正常時延長≥30ms。

　　I.心房、心室、房室傳導系統及旁路是構成折返環的必需部分：因此，心動過速發作時始終保持1∶1房室關系。如出現二度以上房室傳導阻滯，當有漏搏時即可肯定應排除AVRT。

　　J.顯性預激旁路所致前傳型AVRT者：當心動過速發作時δ波消失，不發作時呈現典型預激綜合征，P-R間期短、寬QRS波形，有δ波。

　　②對典型心電圖特點的詳細描述：

　　A.頻率：在PSVT中AVRT的頻率最快，可達250～300次/min，常在200次/min左右。可呈偶發或反復發作，也可呈持續性發作。

　　B.P波：其電軸取決于房室旁路束在心房的部位。額面電軸：多數為從下而上，故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置，少數為中間型，P-Ⅱ直立或雙向、P-Ⅲ雙向或倒置。橫面電軸：從右向左者，表現為P-V1倒置、P-V5直立，提示右側旁路;從左向右者，表現為P-V1直立、P-V5倒置，提示為左后側旁路。一般多見P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心動過速時如PⅠ倒置，提示房室旁路位于左側房室之間。

　　C. P′波出現在QRS波之后： 90%的前傳型AVRT患者P′波起源于QRS波后70～100ms處，R-P-間期≥70 ms。約5%OAVRT患者的P′波起源于R-R間期的后半部分。

　　D.由于房性期前收縮激動是從正常房室結下傳的：所以發作起始的第一個心搏P′-R間期正常。

　　E.QRS波電壓交替(≥1mm)： 約38%的OAVRT患者心電圖QRS波呈電交替現象，以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導聯較明顯。約23%的QRS波電交替與心室率有關，頻率快，易發生電交替。有人認為，QRS波電交替是OAVRT的特征性表現，診斷特異性為96%，預測準確度為92%。

　　F.心動過速發生功能性束支阻滯時：心動過速周長延長，R-P間期延長。提示有房室旁路束作為折返之逆向支，且位于阻滯束支同側。由于OAVRT的頻率常快于其他類型，并且起始心搏是經正常房室通路前向傳導，當聯律間期短又處于束支功能不應期時，束支阻滯極易形成。一旦起始心搏在1個束支被阻滯，則心動過速期間逆向反復性隱匿性傳導就形成了持續功能性束支阻滯。而慢-快型AVNRT時其起始性房性期前收縮激動前向傳導是通過房室結的慢徑，這就使房室聯律間期長于束支的不應期，故AVNRT時功能性束支阻滯不易形成。

　　③前傳型房室折返性心動過速的特殊類型：

施冰等(1997)報告，經導管射頻消融術證實的800例AVRT患者，在食管電生理檢查中所見的特殊類型，如下所述：

　　A.前傳型房室折返性心動過速伴房室結雙徑路(DAVNP)有以下三種現象：

　　a.前傳型房室折返性心動過速經房室結慢徑路前向傳導。

　　b.前傳型房室折返性心動過速分別經房室結的快徑(FP)及慢徑(SP)交替下傳心室。

　　c.前傳型房室折返性心動過速前傳經慢徑、逆傳分別經兩條旁路。

　　B.前傳型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯(FBBB)：功能性束支阻滯是前傳型房室折返性心動過速的常見特點，約占21.4%。功能性束支阻滯一般在AVRT持續后自行消失。功能性束支阻滯多數為連續短陣，呈2∶1較少見。

　　a.前傳型房室折返性心動過速功能性2∶1右束支傳導阻滯。

　　b.前傳型房室折返性心動過速伴功能性左束支傳導阻滯(FLBBB)。

　　C.前傳型房室折返性心動過速與其他類型室上性心動過速并存，同一患者在受檢時可誘發兩種不同的室上性心動過速，即多部位、多徑路折返。

　　a.前傳型房室折返性心動過速與房內折返性心動過速并存。

　　b.前傳型房室折返性心動過速與慢-快型房室結折返性心動過速并存。

　　D.旁路的裂隙傳導：較少見。它的形成必須具備3個條件：a.在前向傳導徑路中有兩個不應期不一致的水平面;b.旁路不應期長于心房肌有效不應期;c.當心房肌處于相對不應期，程控刺激時S2R延長，激動到達旁路近側端時，旁路脫離不應期而能應激下傳激動。此時應與經房內折返的激動下傳心室的偽裂隙現象鑒別。

　　E.多房室旁路參與房室折返性心動過速：從食管心電圖觀察多旁路參與的前傳型房室折返性心動過速和房室結雙徑路參與的前傳型房室折返性心動過速的規律不同。施冰等認為有以下區別：多旁路參與的OAVRT表現為，R-R間期不一致，P-EP-V1時距不一致，RP-間期不一致，常有RP-間期長、P-R間期短，RP′間期短、P--R間期長的規律。而房室結雙徑路參與的OAVRT的表現為，RP-間期恒定，P-R間期有長、短周期，兩者差值≥50ms，R-R間期有長短周期交替或間歇發生。這兩點有助于二者的鑒別。

　　(2)逆傳型房室折返性心動過速的心電圖特點：

　　①典型心電圖特點：

　　A.心率為150～250次/min，多為200次/分左右。絕對整齊。

　　B.逆行P′波出現在QRS波后，位于R-R間期的前半部分。但實際上因QRS波寬大畸形，常很難看到或不易辨認逆行P′波。若能發現P′波，則P′波與心室QRS波為1∶1比例(此有助于其同室性心動過速的鑒別)，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上倒置，R-P-/P--R>1。

　　C.QRS波寬大畸形：呈完全性預激圖形，時間>0.12s，多為0.14s左右。呈寬QRS波心動過速。

　　D.適時的電刺激可誘發及終止發作。

　　E.使用興奮迷走神經的方法如頸動脈按壓可終止心動過速。

　　(3)多條房室旁路折返性心動過速的心電圖特點：

　　①竇性心律時心房激動經不同旁路下傳心室引起電軸改變，圖形各異。

　　②多條房室旁路的病例：發作前傳與逆傳型房室折返性心動過速交替出現時，因折返途徑變動，心動周期呈現不一致性。

　　2.電生理檢查的特點

　　(1)前向型房室折返性心動過速電生理檢查特點：

　　①誘發OAVRT的房性期前刺激無SR的跳躍式延長(合并房室結雙徑路者例外)，只要SR臨界延長使沖動到達旁路的心室端時適逢后者已脫離了逆傳有效不應期，便可形成折返。

　　②陣發性OAVRT發作頻率快：

ST-T或T波上可見明顯逆行P′波，R-P-< P--R，說明室房傳導比房室傳導要快，在食管導聯R-P-間期≥70ms。

　　③各個導聯上P′波的極性：

可反映旁路附著心房的位置，如左側游離壁的旁路在Ⅰ、aVL導聯上有P′波，隔旁、后壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現P′波。

　　④陣發OAVRT患者常伴有旁路同側束支功能性阻滯：

這是由于室房傳導快、折返周期短于同側束支的有效不應期，故逆傳至心房的沖動必須繞道至對側束支下傳，才能到達旁路的心室端，致使折返環路延長、折返時間增加、心率減慢、R-P-間期延長。旁路同側的束支傳導阻滯時，V-A間期較無阻滯時延長25ms以上。

　　⑤房性期前收縮刺激下傳可終止OAVRT：

因為心房是折返環路的組成部分，故適時的房性期前收縮刺激可阻斷折返。

　　⑥心動過速發作時：

常伴有QRS波電交替和(或)心動周期長短交替，這種窄QRS心動過速伴QRS電交替對判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。

　　⑦偏心性逆向心房激動順序：

最早的心房除極是發生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動順序，最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動A波，其次是希氏束上記錄到A波，最后為冠狀竇口記錄到A波。室房逆傳時，心房激動呈偏心性。若冠狀竇遠端電極記錄的心房激動最靠前，則旁路在左側;若高位右心房電極記錄的心房激動最靠前，則旁路在右游離壁。間隔旁路時室房逆傳心房激動順序正常，即希氏束電極導聯心房波最靠前。

　　(3)逆向型房室折返性心動過速的電生理檢查特點：

　　①心室激動呈偏心性：

QRS波形態與心房起搏導致最大程度的預激時的QRS形態相同。

　　②心房和心室波呈1∶

1傳導。

　　③心室期前刺激不能激動希氏束或心房時可終止心動過速。

　　④心室起搏和心動過速時心房激動順序相同。

　　⑤一般單旁路與正常房室傳導系統之間的臨界距離在4cm以上時：

才易形成逆傳型折返性心動過速。

　　⑥逆向激動心房順序：

激動從房室結逆傳對稱地傳導至右和左心房。

　　⑦典型逆傳型房室折返性心動過速：

希氏束總是先除極，然后繼續逆傳激動心房。故H波總是在A波之前。

　　⑧心動過速可被一個適當的期前電刺激誘發：

也可被一個期前電刺激所終止。

　　⑨與OAVRT一樣：

AAVRT通常也可因房室傳導阻滯而被終止。

　　⑩AAVRT的電生理基礎是旁路的順傳有效不應期和房室傳導系統的逆傳有效不應期都比較短，加上適時的期前收縮在房室系統延遲傳導造成AAVRT的發生。

　　(4)多條房室旁路折返性心動過速電生理檢查特點：

　　①旁路與旁路之間的折返：

首先要檢查出復合旁路的存在，經右心房程控掃描和希氏束調搏除外房室結雙徑路傳導和Mahaim型預激的結室傳導。其次可進行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應期，為多條房室旁路的診斷和治療提供確切依據。

　　②Kent束與Mahaim束之間的折返：

如Kent束做順向房室傳導，Mahaim束做逆向室房傳導時，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動順序，VA間無H波，此因激動沿Mahaim束逆向傳導時，心室激動波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時出現δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結與心室肌之間的Mahaim束做結室折返時，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無He，但A波與Ve呈分離現象。

　　③Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返：

Mahaim束的結束或結室束的房室傳導通過房室結，程序調搏時AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預激，可見右束支電位先于HB出現。