老年人多發(fā)性骨髓瘤檢查

　　 1.周圍血象：

貧血一般為中度，屬正常細(xì)胞、正常色素型，可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不一。血中可有少量幼粒、幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞及血小板早期多正常，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞稍增多。晚期常有全血細(xì)胞減少，多系骨髓浸潤(rùn)和化療藥物抑制的結(jié)果。由于血漿球蛋白顯著增高，涂片上紅細(xì)胞常排列成緡錢狀。紅細(xì)胞沉降率顯著增快，魏氏法可高達(dá)100～150mm/h，此在其他疾病少見(jiàn)，并為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血型鑒定帶來(lái)困難。

　　2.骨髓檢查：

具有特異診斷的意義。在疾病初期，骨髓病變可呈局灶性、結(jié)節(jié)性分布，因此，一次檢查陰性不能排除本病，宜作多部位穿刺。由于胸骨易累及，必要時(shí)胸骨穿刺應(yīng)是重要診斷步驟。在骨壓痛或X線片發(fā)現(xiàn)有病變的部位穿刺，陽(yáng)性機(jī)會(huì)較多。骨髓有核細(xì)胞多呈增生活躍或明顯活躍。當(dāng)漿細(xì)胞在10%以上，伴有形態(tài)異常，應(yīng)考慮骨髓瘤的可能。骨髓瘤細(xì)胞雖與漿細(xì)胞相類似，但細(xì)胞大小形態(tài)不一，成熟度也不同，直徑一般為15～30μm，圓形至橢圓形;核直徑為5～7微米大小，偏于一旁，有1～2個(gè)核仁。核染色質(zhì)較細(xì)致、疏松，極少排列成輪軸樣，核周圍淡染環(huán)多消失。胞質(zhì)豐富或中等量，呈嗜堿性、深藍(lán)色、不透明的泡沫狀。有的漿內(nèi)可有少量嗜苯胺藍(lán)顆粒、嗜酸球狀包涵體(russell體)、大小不等的空泡(如桑葚狀細(xì)胞，morula cell或Mott cell)或棒狀大小體。如果細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿大而淺藍(lán)色空泡，并具有立體感，則稱為葡萄狀細(xì)胞(grape cell)。在IgA的骨髓瘤中還可見(jiàn)到火焰狀漿細(xì)胞和貯積細(xì)胞(thesaurismosis)，胞質(zhì)多而呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并可見(jiàn)到2個(gè)核、3個(gè)核及少數(shù)多核的骨髓瘤細(xì)胞。骨髓瘤細(xì)胞在涂片中分布不均勻，常成小堆集積。

　　少數(shù)患者骨髓穿刺困難，因?yàn)楣撬杞M織呈膠凍狀，黏滯度很大。且由于骨髓組織中夾雜有瘤細(xì)胞極度增生及造血細(xì)胞貧乏的區(qū)域，如果穿刺針恰好位于增生不良的地區(qū)，即不易取得骨髓組織。

　　電鏡下發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞的粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)十分豐富，具有多形性;核糖體普遍減少，高爾基體發(fā)達(dá);線粒體一般較大，數(shù)目增多，嵴高而膨脹。骨髓瘤細(xì)胞胞質(zhì)中含有很多形態(tài)變異的有界膜的包涵體，細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)有單層膜包圍的包涵體，或細(xì)絲狀平行排列的棒束狀小體，可能系貯藏蛋白的堆積。

　　3.異常球蛋白：

　　1)高球蛋白血癥和M蛋白出現(xiàn)：

約95%患者，血清總蛋白超過(guò)正常，球蛋白增多，白蛋白正?；驕p少，白/球蛋白比例倒置。在紙上或醋酸纖維薄膜電泳上可見(jiàn)一異常電泳圖形，即M球蛋白，主要為一染色濃而密集的單峰突起的免疫球蛋白區(qū)帶，少數(shù)有雙峰，可與正常人多株細(xì)胞免疫球蛋白淡染均勻圖形相區(qū)別。在紙上電泳分析中，單克隆IgG型M球蛋白移動(dòng)速度可與蛋白相等，單克隆IgA型在區(qū)，單克隆IgM、IgE型在區(qū)之間。由于正常IgD和IgE濃度都很低，它們的單克隆免疫球蛋白要超正常濃度10倍以上，電泳中才出現(xiàn)單株峰移動(dòng)區(qū)。應(yīng)用免疫電泳，按M成分的不同，可分為下列各型：①IgG型占50%～60%;②IgA型占20%～25%;③凝溶蛋白或輕鏈型占20%;④IgD型占1.5%，常伴有λ輕鏈;⑤IgE型和IgM型則甚為罕見(jiàn)，分別僅占0.5%和<0.1%。此外，尚有1%的多發(fā)性骨髓瘤患者血清中不能分離出M蛋白，稱非分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在4℃低溫自行沉淀，但在37℃又重新溶解。

　　2)本周(凝溶)蛋白：

本周蛋白是多余輕鏈所構(gòu)成，分子量小，可通過(guò)腎小球膜而從尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可陽(yáng)性。當(dāng)尿液逐漸加溫至45～60℃時(shí)，本周蛋白開(kāi)始凝固，繼續(xù)加熱至沸點(diǎn)時(shí)重新溶解;再冷至60℃以下則又出現(xiàn)沉淀。蛋白電泳可在區(qū)或介于區(qū)之間出現(xiàn)1～2條本周蛋白區(qū)帶。本周蛋白來(lái)自血液，由于尿中大量漏出，所以在血清蛋白電泳中反而不能測(cè)得波峰。在本病初期，本周蛋白常間歇出現(xiàn)，晚期才經(jīng)常出現(xiàn)，故本周蛋白陰性，不能排除本病，應(yīng)反復(fù)查尿，最好查24h尿或?qū)⒛蛞簼饪s300倍，方可提高本周蛋白檢測(cè)陽(yáng)性率。此外，本周蛋白并非本病所特有，如慢性白血病、骨骼轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性肉瘤、紅細(xì)胞增多癥、老年性骨質(zhì)軟化癥以及纖維囊性瘤等，亦可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　4.其他：

由于骨質(zhì)廣泛破壞，大量的鈣進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)高鈣血癥。血磷主要由腎臟排出，故腎功能正常時(shí)，血磷正常，但晚期病人尤其是腎功能不全時(shí)，血磷可顯著升高。由于骨髓瘤主要是骨質(zhì)破壞，而無(wú)新骨形成，因此血清堿性磷酸酶大多正?；蜉p度增高，此與骨轉(zhuǎn)移癌有顯著區(qū)別。由于瘤細(xì)胞的分解，核蛋白破壞，可出現(xiàn)高尿酸血癥，嚴(yán)重時(shí)引起尿酸結(jié)石。約70%患者因本周蛋白與游離鈣在腎小管內(nèi)結(jié)合、沉淀及腎小球毛細(xì)血管中蛋白淤積而引起腎單位的破壞及腎功能減退，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及血尿。血清尿素氮和血肌酐增高。部分患者血膽固醇顯著降低，治療后可上升。

　　影像學(xué)檢查：多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于脊柱、肋骨、顱骨、胸骨和骨盆等含紅骨髓的部分，為成年人造血最活躍之處，所以脊柱累及的機(jī)會(huì)最多。長(zhǎng)骨如股骨和肱骨的近端，通常僅在晚期時(shí)受累，膝和肘以下累及者很罕見(jiàn)。約10%患者骨骼可有X線陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　5.骨骼X線表現(xiàn)可有以下3種類型：

　　1)彌漫性骨質(zhì)疏松：早期病人在脊柱、肋骨和骨盆等處容易見(jiàn)到彌漫性骨質(zhì)疏松，如用顯微X線攝影，已可見(jiàn)骨小梁變薄和破壞。個(gè)別有骨質(zhì)硬化。

　　2)溶骨破壞：可見(jiàn)多個(gè)圓形、邊緣清楚、如鉆鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損陰影，常見(jiàn)于顱骨、骨盆、脊柱、股骨、肱骨頭和肋骨。

　　3)病理性骨折：常位于肋骨和脊柱，脊柱可呈壓縮性骨折。