早期乳腺癌鑒別診斷
一、鑒別：
1.乳腺增生：
乳腺增生又稱(chēng)乳腺結(jié)構(gòu)不良，是婦女最常見(jiàn)的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內(nèi)分泌功能紊亂，其中主要是雌激素分泌過(guò)多，引起乳腺增生與復(fù)舊不全。臨床表現(xiàn)為多種病理改變：①乳痛病;②乳腺增生;③硬化性乳腺病;④乳腺囊性增生等。發(fā)病年齡多為20～40歲，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率可達(dá)1/3，國(guó)內(nèi)約占50%，半數(shù)人均有癥狀。主要表現(xiàn)為乳腺組織增厚，稍晚則可觸到大小不等的結(jié)節(jié)，與皮膚和乳腺后方均無(wú)粘連。有時(shí)能觸到具有囊性感的腫塊，并有5%的病人有乳頭溢液。好發(fā)生在乳腺外上象限，多為雙側(cè)。病人多伴有不同程度的疼痛，并可放射到肩、背部，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)來(lái)潮后即可緩解或解除。而乳腺癌一般無(wú)疼痛，即使疼痛，也常為脹痛、刺痛，與月經(jīng)周期無(wú)明顯關(guān)系。
囊性增生伴乳頭溢液者多為雙側(cè)多孔的漿液性溢液，而乳腺癌多為單孔溢液。乳腺囊性增生癥捫診常為散在結(jié)節(jié)或增厚塊，囊腫病時(shí)捫及局限硬塊，有時(shí)邊界不清。而乳腺癌多為邊界不清、質(zhì)地堅(jiān)硬、活動(dòng)性差的腫塊，并且有時(shí)伴有皮膚及乳頭的改變。乳腺囊性增生的X片表現(xiàn)為散在斑片或密度增高影，密度不均，邊緣模糊，形似云團(tuán)或棉花樣，B超檢查多無(wú)實(shí)質(zhì)占位，可有結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)，不均質(zhì)的光斑回聲增多。囊腫病可見(jiàn)大小不一的橢圓或圓形致密影，密度均勻，邊界清楚。B超檢查可見(jiàn)橢圓或圓形病變，邊界清楚、完整，后壁有回聲增強(qiáng)效應(yīng)。而乳腺癌的X片和B超具有與此不同的特殊征象。對(duì)高危人群而臨床可疑者以及局限性腺病，仍須作針吸活檢或切除活檢。
2.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張：
本病又稱(chēng)漿細(xì)胞性乳腺炎，其實(shí)大量的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，系乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病變發(fā)展過(guò)程某一階段的繼發(fā)病理改變，乳腺導(dǎo)管潴留性擴(kuò)張，才是真正的病理改變。多發(fā)生在37～50歲中年婦女。主要表現(xiàn)為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭可內(nèi)陷，極似乳腺癌，極易誤診，術(shù)前誤診率高達(dá)90%以上。
以下各點(diǎn)可與乳腺癌鑒別：①病人年齡較輕，多在40歲左右。②乳頭溢液多為漿液性或膿性，少數(shù)也可為血性。③乳頭或乳暈下有時(shí)可觸到增粗的乳管。④乳房腫塊多位于乳暈周?chē)橛刑弁矗c大導(dǎo)管關(guān)系密切。⑤乳腺有炎性表現(xiàn)或有炎癥病史及哺乳障礙史，乳房腫塊可有縮小或增大的情形。⑥乳管造影可顯示導(dǎo)管擴(kuò)張。⑦乳頭溢液有大量的炎細(xì)胞。⑧乳腺腫塊穿刺可見(jiàn)大量炎細(xì)胞或膿細(xì)胞。⑨腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)較軟并有壓痛。
乳腺X線檢查可見(jiàn)乳腺內(nèi)有一陰影，與乳腺癌不易區(qū)分。但乳管造影可見(jiàn)乳暈下大導(dǎo)管擴(kuò)張、迂曲，嚴(yán)重者呈囊腫樣。乳頭部表現(xiàn)導(dǎo)管狹窄，無(wú)充盈缺損。伴有急性炎癥時(shí)，造影可見(jiàn)導(dǎo)管滲透性增強(qiáng)，造影劑可滲至導(dǎo)管周?chē)g質(zhì)中，導(dǎo)管周?chē)尚纬蓵灎铌幱啊０橛新匝装Y時(shí)，表現(xiàn)導(dǎo)管粗細(xì)不勻，其間有小囊腫。后期呈硬化性改變時(shí)，管腔變細(xì)。
3.乳腺結(jié)核：
乳腺結(jié)核病是因結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果，原發(fā)病灶多見(jiàn)于肺和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，由鄰近結(jié)核病灶直接蔓延或經(jīng)淋巴道逆行傳播而來(lái)。此病在我國(guó)比較少見(jiàn)，但實(shí)際數(shù)目可能會(huì)很高，多數(shù)在門(mén)診見(jiàn)到，往往表現(xiàn)為乳腺慢性感染，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，診斷困難。
病人常為20～40歲的女性，多為已婚，并曾生育。病程進(jìn)展緩慢。開(kāi)始時(shí)多為一個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)核病灶，呈結(jié)節(jié)樣，觸之不痛，與周?chē)M織分界不清，逐漸與皮膚發(fā)生粘連。數(shù)月后腫塊軟化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成潰瘍或竇道，排出豆渣樣稀薄的膿液。腫塊不軟化，而發(fā)生纖維增生，引起部分乳房硬化，常使乳房嚴(yán)重變形或乳頭內(nèi)陷。
乳腺結(jié)核均以乳房腫塊就診，常診斷為乳腺癌，誤診率為56.7%。根據(jù)臨床觀察，乳腺結(jié)核有以下特點(diǎn)：①病人多為中青年婦女。②多數(shù)有結(jié)核病史，或有其他部位的結(jié)核。③病變都有炎癥史，腫塊時(shí)大時(shí)小，對(duì)抗結(jié)核藥物治療有效。④腫塊局部可有發(fā)紅、破潰等歷史，部分囊腫有囊性感。⑤腫塊針吸可見(jiàn)有干酪樣組織，有稀薄的膿液。⑥有乳頭溢液史，可為膿性。⑦少數(shù)病人的乳頭溢液或針吸出的膿液，涂片可見(jiàn)有結(jié)核桿菌。⑧乳腺X線檢查多數(shù)無(wú)異常，并有呈淡陰影者。⑨有乳腺結(jié)核與乳腺癌有并存者，約占5%。
4.乳腺脂肪壞死：
乳腺脂肪壞死是顯性或非顯性乳腺外傷后的一種病理改變。壞死初期伴有出血、炎癥和囊腫樣改變。壞死晚期發(fā)生纖維化，腫塊變硬，界限不清，皮膚有粘連，常被誤診為乳腺癌。誤診率可達(dá)87.5%，其中70.3%誤診為癌。主要鑒別分析如下：①缺乏特征性臨床表現(xiàn)，本病腫塊一般較硬，形態(tài)不規(guī)則，酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型：腺體外型，表淺，位于乳腺的皮下，形態(tài)不規(guī)則，有炎性改變，易診斷為乳腺結(jié)核;腺體內(nèi)型，腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，缺乏特征，易被誤診為乳腺癌。②缺乏有效的輔助檢查，尤其是中老年婦女，腫塊位于皮下，且腫塊不見(jiàn)增長(zhǎng)或有縮小情形，并乳腺有外傷史。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)做切除活檢。
5.急性乳腺炎：
急性乳腺炎常見(jiàn)于分泌性乳房，特別是初產(chǎn)后3～4周，病原菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌和少數(shù)為鏈球菌，感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細(xì)菌直接侵入乳管，上行至腺小葉引起感染。
開(kāi)始時(shí)乳腺局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛，以及周?chē)馨徒Y(jié)腫大，當(dāng)形成壞死液化時(shí)，可有膿腫。乳房腫大，活動(dòng)性強(qiáng)，變硬有壓痛，形成膿腫時(shí)，腫塊軟化有波動(dòng)感。同時(shí)感全身不適，寒戰(zhàn)、高熱。X線表現(xiàn)結(jié)構(gòu)界限較明顯模糊的片狀致密影，皮膚增厚，皮下脂肪顯示紊亂，有較多的血管和淋巴管陰影，并出現(xiàn)索條狀結(jié)締組織模糊影，有時(shí)可伴有泥沙樣鈣化病灶。
急性乳腺炎與乳腺癌比較：①乳腺皮膚無(wú)橘皮樣改變，無(wú)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。②乳腺腫塊很少占據(jù)全乳，半數(shù)以上有囊性感。③乳腺腫塊較少見(jiàn)。④多數(shù)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。⑤消炎治療有效。⑥針吸多為膿液或有炎細(xì)胞，有助于診斷。
6.慢性乳腺炎及膿腫：
慢性乳腺炎及膿腫均為急性乳腺炎治療不及時(shí)或不當(dāng)所致，少數(shù)膿腫源于囊腫感染。慢性乳腺炎常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周?chē)M織有輕度粘連感。X線所見(jiàn)為局部致密的片狀影，邊界不清，皮膚稍增厚。乳腺膿腫可表現(xiàn)為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規(guī)則的致密陰影，中心部位無(wú)結(jié)構(gòu)，周?chē)梢蛩[密度較淡。
7.乳腺單純囊腫：
在乳腺中部較為常見(jiàn)，多由于乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生、增多，導(dǎo)致導(dǎo)管延長(zhǎng)、迂曲、折疊，在折疊處導(dǎo)管由于缺血可發(fā)生壞死，形成囊腫，以后管壁萎縮。X線平片上表現(xiàn)為圓形、橢圓形致密陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利，由于囊腫擠壓周?chē)闹窘M織而出現(xiàn)透亮?xí)灐伟l(fā)囊腫為原形，多發(fā)囊腫為橢圓形，囊壁光滑整齊。
8.積乳囊腫：
較少見(jiàn)。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊腫。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，呈灰白色，內(nèi)含乳汁或干酪樣物質(zhì)。囊壁厚薄不一，大小不等，可發(fā)生在任何部位，以較深的乳腺部位最常見(jiàn)。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區(qū)，體積小，一般為1～1.5cm，偶見(jiàn)有>3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低于脂肪。
9.乳腺纖維瘤：
乳腺纖維瘤多發(fā)生于20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構(gòu)成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無(wú)質(zhì)的不同。該病的發(fā)生與雌激素有密切關(guān)系，有單發(fā)和多發(fā)兩種。單發(fā)的乳腺纖維瘤好發(fā)于乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經(jīng)初潮前生長(zhǎng)的纖維瘤都可生長(zhǎng)較大。表面光滑，質(zhì)堅(jiān)韌，腫瘤邊界清楚，與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，在乳房?jī)?nèi)容易推動(dòng)，觸之有滑動(dòng)感。生長(zhǎng)緩慢，數(shù)年內(nèi)可無(wú)變化，但妊娠期可迅速增大。多發(fā)性乳腺纖維瘤表現(xiàn)均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。
乳腺纖維腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見(jiàn)切面有多數(shù)不規(guī)則的裂隙為擴(kuò)張的乳管。
巨纖維瘤X線平片可見(jiàn)為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周?chē)M織被壓形成透亮區(qū)，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。
乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機(jī)會(huì)較大，因此還必須認(rèn)真治療。
10.乳管內(nèi)乳頭狀瘤：
乳管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在40～50歲的婦女，75%發(fā)生在接近乳頭的大乳管內(nèi)，或發(fā)生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內(nèi)。可單發(fā)也可多發(fā)。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。
臨床多無(wú)疼痛，在非月經(jīng)周期間自乳頭溢出血性液體，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個(gè)毫米直徑，位于乳暈區(qū)。乳瘤常呈圓形，質(zhì)較硬，不與皮膚有粘連，可推動(dòng)，輕壓此腫瘤，即可有乳頭血性溢液。
乳管內(nèi)乳頭狀瘤約6%～8%可癌變，故術(shù)前應(yīng)做乳管造影，以明確診斷。手術(shù)應(yīng)切除徹底，以患病乳管及其周?chē)袤w組織一并切除，以免后患。年齡較大的婦女，應(yīng)做乳房單純切除。
