腰椎間盤突出鑒別
第二步，根據患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。③以環跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經壓痛者，多為坐骨神經出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經出口部壓痛，以盆腔內病變居多。
以上數項可在短短數分鐘內完成，加上感覺區測試、足底麻木區判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內結束，并為三者的鑒別提供依據，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。
掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經科醫師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現代技術，勢必反使診斷工作復雜化，此在臨床上不乏先例。
現將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下。
1.發育性腰椎椎管狹窄癥
本病可與腰椎間盤突(脫)出癥伴發(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點是三大臨床癥狀：
(1)間歇性跛行：
即由于步行引起椎管內相應椎節缺血性神經根炎，以致出現明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發作，又需再次休息方可繼續行走。如此反復發作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出癥合并本病時可同時發生。單純腰椎間盤突出癥雖有時也可出現相類似現象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。
(2)主客觀矛盾：
指此類患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診時的休息而使神經根缺血性神經根炎癥狀消失，以致無陽性發現。此與腰椎間盤突出時出現的持續性根性癥狀及體征明顯不同。
(3)腰后伸受限，但可前屈：
由于腰后伸時使腰椎椎管內有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。
以上幾點一般足以鑒別，對個別不典型或是伴發者，可采用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。
2.坐骨神經盆腔出口狹窄癥
此為引起坐骨神經干性痛的常見病，且多見于因腰痛而行重手法推拿術后者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別(但有時二者可伴存)。本病的主要特點是：
(1)壓痛點：
位于坐骨神經自盆腔穿出的部位，即“環跳”穴，并沿坐骨神經向下放射達足底部。有時“腘點”與“腓點”亦伴有壓痛。
(2)下肢內旋試驗：
雙下肢內旋時可使坐骨神經出口部肌群處于緊張狀態，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經放射痛。腰椎間盤突出癥時則無此現象。
(3)感覺障礙：
本病時表現為范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現麻木感等。而腰椎間盤突出癥時，則以單根性感覺障礙為主。
(4)其他：
本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體征。對個別鑒別困難者可行其他特殊檢查。
因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌癥候群較少見，且癥狀與本病相似，不另述。
3.馬尾部腫瘤
為臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆的疾患，且后果嚴重，應注意鑒別。二者共同的癥狀特點是：多根性或馬尾神經損害，雙下肢及膀胱、直腸癥狀，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。
(1)腰痛：
呈持續性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強鎮痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出癥者平臥休息后即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。
(2)病程：
多呈進行性，雖經各種治療仍無法緩解或停止進展。
(3)腰椎穿刺：
多顯示蛛網膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。
(4)其他：
必要時可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對有手術指征者，可行椎管探查術。
4.腰段繼發性粘連性蛛網膜炎
由于腰椎穿刺、蛛網膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種癥狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位于脊神經根處，則可引起與椎間盤突出癥完全相似的癥狀，在鑒別時應注意本病的以下特點：
(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。
(2)疼痛：多呈持續性，且逐漸加劇。
(3)體征：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限范圍小。
(4)X線平片：有碘油造影史者，可于X線平片上發現燭淚狀陰影或囊性陰影。
本病可繼發于椎間盤突出癥后，尤其是病程長者，應注意。
5.下腰椎不穩癥
為老年者的多發病，尤以女性為多。本病特點如下：
(1)根性癥狀：
雖常伴有，但多屬根性刺激癥狀。站立及步行時出現，平臥或休息后即緩解或消失，體檢時多無陽性體征發現。
(2)體型：
以肥胖及瘦弱兩類體型者多發。
(3)X線平片：
動力性平片可顯示椎節不穩及滑脫征(故本病又稱為“假性脊柱滑脫”)。
(4)其他：
屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。
6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎
亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點為：
(1)年齡：
患者多系55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出癥則以中青年患者多見。
(2)腰痛：
晨起時出現，活動后即消失或減輕，勞累后又復現。
(3)腰部活動：
呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。
(4)X線平片：
顯示典型退變性改變。
本病不難鑒別，一般勿需特殊檢查。
7.一般性盆腔疾患
為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內壓力增高，刺激或壓迫盆腔內骶叢而出現多干性癥狀。其特點如下：
(1)性別：
90%以上病例見于中年以后女性。
(2)癥狀：
系多個神經干受累癥狀，其中尤以坐骨神經干、股神經干及股外側皮神經干為多見，陰部內神經及閉孔神經亦可受累及。
(3)盆腔檢查：
對女性患者應請婦產科進行內診檢查以確定有無婦產科疾患。
(4)X線平片：
患者易伴發髂骨致密性骨炎等疾患，應注意觀察。
8.盆腔腫瘤
雖屬于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是壓迫坐骨神經時易與本病混淆。其特點與前者相似。
(1)癥狀：
以多干性神經癥狀為主。
(2)體征：
于盆腔內(肛門指診等)可觸及腫塊。
(3)其他：
清潔灌腸后拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時行B型超聲、CT或MRI等檢查。
9.腰部扭傷
一般病例易于鑒別，伴有反射性坐骨神經痛者易混淆，其鑒別要點為：
(1)外傷史：
較明確。但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應注意。
(2)壓痛：
多位于腰部肌肉附著點處，且較固定，并伴有活動受限。
(3)封閉試驗：
對肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。
(4)其他：
屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。
10.腰肌筋膜炎
中年人發病最多。多因肌肉過度運用，或因劇烈活動后出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出現癥狀。患者主要感覺脊背疼痛，常見部位為附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關。運動有助于減輕癥狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數年，并且常在首次發病后反復發作。
檢查時因肌肉保護性痙攣而出現側彎和運動受限。在多數患者能捫到痛性結節或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清晰。腰背部痛性結節常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂后上棘處等。壓迫痛性結節，特別是肌肉中的痛性結節，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結纖維織炎的主要表現為：
(1)局限性、彌漫性邊界不清的疼痛。
(2)局限性軟組織壓痛點。
(3)在軟組織捫及結節或條索感。
11.腰椎小關節紊亂
患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正常活動時突然發病，患者常訴準備彎腰取物或轉身取物時，突然腰部劇痛，不敢活動。這種疼痛第1次發作后，可經常發作，1年或1個月內可發病數次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經常腰部練功者，常患腰部小關節紊亂。某些患者間歇性發作可持續多年，就診時主訴反復“腰椎脫位”。
檢查時脊椎向痛側側彎，腰段骶棘肌出現痛側保護性痙攣。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點。如骶髂關節有壓痛，即為腰骶關節不對稱所致的腰椎小關節紊亂。反復發作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健側彎時即感疼痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經放射痛，此試驗為陰性。
X線腰椎攝片示腰椎側彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發現后關節半脫位、后關節間隙增寬等征象。CT檢查可示小關節突有增生、骨贅形成、硬化、關節囊周圍鈣化和半脫位等改變。
12.腰椎結核
脊柱是骨關節結核發病率最高的部位，在天津人民醫院統計的3587例骨關節結核中占47.28%，其中半數發生在腰椎。因此，腰痛為其常見癥狀之一;低位腰椎結核還可產生腿痛。
腰椎結核患者多有全身結核中毒癥狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結核可引起腰5、骶1神經根支配區痛，表現為一側或兩側痛。
檢查可見腰部保護性強直，所有活動受限，活動時痛重。后期，椎骨楔形壓縮，進而可出現后凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區域性感覺、運動障礙，腱反射改變，肌萎縮，只影響一條神經根者很少。化驗檢查血細胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對鑒別困難者應行MRI檢查，均可確診。
13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫
除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫癥，將隨年齡而增加，患者中男性多于女性。發病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運動正常、后伸受限。根據X線平片及MRI檢查易于確診。
14.其他疾患
包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質疏松癥、氟骨癥、小關節損傷性關節炎、腰部脂肪脫垂伴神經支卡壓癥、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統疾患的腰部癥狀等，均應注意鑒別。
