膽總管結(jié)石鑒別
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲(chóng)病：如膽道蛔蟲(chóng)病、中華分支睪吸蟲(chóng)病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲(chóng)病、胰頭癌等比較常見(jiàn)，其鑒別要點(diǎn)略述如下。
1.傳染性肝炎
患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細(xì)胞之增減不定，而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲(chóng)病
患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，常可吐出蛔蟲(chóng)。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌
患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無(wú)相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無(wú)波動(dòng)表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無(wú)感染的癥狀，體溫和白細(xì)胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗(yàn)為直接強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無(wú)肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象。
總之，對(duì)一個(gè)黃疸患者，應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì)，然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結(jié)合病史和化驗(yàn)檢查確定黃疸的類型應(yīng)無(wú)困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變?cè)谀懝軆?nèi)者最常見(jiàn)的是結(jié)石或寄生蟲(chóng)，有時(shí)可為血塊或黏液;病變?cè)谀懝鼙谡叨嗍鞘中g(shù)后的瘢痕狹窄，有時(shí)可為膽胰管括約肌之痙攣，或?yàn)橛不阅懝苎?病變?cè)谀懝芡庹咧饕且阮^癌，有時(shí)可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實(shí)的病因往往在剖腹探查時(shí)即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長(zhǎng)期阻塞后可引起肝細(xì)胞損害，而肝細(xì)胞有病變時(shí)也可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞，因此范登白試驗(yàn)二者均可呈雙相反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也都表現(xiàn)有一定損害，致使肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療，后者必須及時(shí)手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤(pán)考慮，反復(fù)推敲，才能得出正確的結(jié)論。
