慢性病貧血鑒別診斷
1.缺鐵性貧血
慢性病貧血(ACD)是繼缺鐵性貧血(IDA)而被列為第2位的高發(fā)病率貧血，兩者極易誤診。單純性IDA和ACD的鑒別還比較容易，但要在慢性病患者中鑒別IDA與ACD則十分困難。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)貧血合并缺鐵國(guó)外統(tǒng)計(jì)可達(dá)27%，上海華山醫(yī)院資料亦占25%。因兩者治療方法截然不同，因此鑒別診斷具有重要的臨床意義。下列有助于ACD與IDA的鑒別。
(1)病史：
ACD常伴慢性感染、炎癥或腫瘤(持續(xù)性存在1～2個(gè)月以上)。但須排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物致骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。而IDA常有營(yíng)養(yǎng)不良史或慢性失血史。
(2)貧血程度：
ACD系輕～中度貧血，非進(jìn)行性，具有稀釋性貧血的成分，和基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重度有關(guān)。但20%～30% ACD血細(xì)胞比容(Hct)可有顯著降低。
(3)紅細(xì)胞形態(tài)：
ACD患者為正常細(xì)胞性，正常色素性。小細(xì)胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而紅細(xì)胞低色素性改變達(dá)23%～50%(慢性感染)，44%～64%(癌癥)，甚至50%～100%(RA)。ACD MCHC降低先于MCV減小，IDA MCV減小先于MCHC降低。紅細(xì)胞大小不一及異形在IDA顯著，ACD不顯著。MCV的鑒別價(jià)值高于血清鐵/總鐵結(jié)合力，MCV<72fL在ACD甚罕見，而IDA很常見[平均74(53～93)fL]。
(4)血清鐵/總鐵結(jié)合力(SI/TIBC)：
典型ACD：SI降低，TIBC降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)正常或降低;典型IDA：SI降低，TIBC升高，TS降低。上海華山醫(yī)院的資料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺鐵(CDID)三組中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。
(5)骨髓鐵染色：
是鑒別IDA與ACD的金標(biāo)準(zhǔn)，IDA和CDID骨髓可染鐵缺如，而ACD骨髓可染鐵增多，但鐵粒幼細(xì)胞減少(5%～20%)。
(6)血清鐵蛋白(SF)：
SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助于診斷？有人認(rèn)為可將SF 30～200μg/L作為重疊標(biāo)準(zhǔn)，有將<60μg/L作為RA貧血合并缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上海華山醫(yī)院應(yīng)用SF<60μg/L 紅細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白<5μg/細(xì)胞作為診斷RA貧血伴缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確度為0.94。在慢性病貧血中區(qū)別缺鐵和非缺鐵的陽(yáng)性似然比SF在25～44μg/L時(shí)為最高。
(7)血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTIR)：
計(jì)算受試者工作特征(ROC)曲線下的面積(AUCROC)來評(píng)價(jià)各種鐵參數(shù)對(duì)鑒別ACD與IDA的診斷效率。
(8)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)：
在ACD升高程度不及IDA，其用于鑒別診斷價(jià)值不大。
(9)血清紅細(xì)胞生成素(sEPO)水平及O/P(1ogEPO)比值：
ACD患者測(cè)定值與該貧血Hb水平應(yīng)有的EPO水平相比是降低的。
2.稀釋性貧血
慢性病尤其處于高度進(jìn)展期的惡性腫瘤病人可發(fā)生稀釋性貧血，但是真正可在臨床上見到的慢性病伴有稀釋性貧血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血癥。診斷ACD時(shí)應(yīng)注意和稀釋性貧血鑒別。
3.其他類型的貧血
惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移，引起骨髓病性貧血，抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細(xì)胞貧血和再生障礙性貧血，惡性腫瘤和結(jié)締組織病都可合并自身免疫性溶血性貧血，結(jié)締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時(shí)必須注意和上述類型貧血鑒別。
