惡性組織細(xì)胞病鑒別

　　惡性組織細(xì)胞病應(yīng)與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥、急性白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙性貧血等疾病鑒別。

　　本病的臨床表現(xiàn)多種多樣且無特異性，因此單根據(jù)臨床表現(xiàn)極易發(fā)生誤診，綜合國內(nèi)報(bào)道的669例初診誤診率高達(dá)69.4%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的誤診病種多達(dá)70多種，常易誤診的情況：①因發(fā)熱、出血、全血細(xì)胞減少而診為再生障礙性貧血、急性白血病等;②因發(fā)熱、黃疸、肝脾大而誤診為黃疸性肝炎、肝硬化、膽道感染等;③因發(fā)熱持續(xù)不退伴有胃腸道癥狀而誤為傷寒、敗血癥、腸結(jié)核等;④因便血、腹瀉或腹部腫塊而考慮為腸道腫瘤、淋巴瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等;⑤因發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸液而誤為肺部感染、肺腫瘤、肺結(jié)核等;⑥因發(fā)熱、血尿、水腫而診為腎小球腎炎、泌尿系感染、甚至尿毒癥;⑦因發(fā)熱伴截癱、腦神經(jīng)麻痹或抽搐而誤為腦炎、脊髓炎、顱內(nèi)腫瘤;⑧因發(fā)熱伴有心包積液或胸腹腔積液而誤為多發(fā)性漿膜炎;⑨因鼻咽部潰瘍而誤為壞死性肉芽腫;⑩因發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)潰瘍或紅斑而誤為皮膚結(jié)核、非化膿性脂膜炎、蕈樣霉菌病等。此外，有不少病例誤為外科疾病而施行手術(shù)探察，故應(yīng)提高對本病的警惕。

　　有骨髓的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的支持，可以幫助診斷，但是許多非腫瘤性疾病也可引起反應(yīng)性組織細(xì)胞增多，常與本病鑒別。

　　1、反應(yīng)性組織細(xì)胞增生的概念

是指有明顯的原發(fā)病存在，由于原發(fā)病的某些因素的刺激而發(fā)生組織細(xì)胞增生，待原發(fā)病去除、刺激減輕后增生的組織細(xì)胞可自然消失。當(dāng)原發(fā)病診斷明確而組織細(xì)胞反應(yīng)性增生程度較輕時(shí)，后者易被忽視。但若重癥患者，其組織細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)烈，而原發(fā)病診斷不明時(shí)易誤診為“惡組”。已知某些感染性疾病如結(jié)核病、傷寒、布氏桿菌病、瘧疾等可引起骨髓組織細(xì)胞增多，并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。過去對組織細(xì)胞增生的概念及分類比較混亂，20世紀(jì)70年代提出將反應(yīng)性組織細(xì)胞增生分為3類

①感染性：

繼發(fā)于感染性疾病，包括上述疾病及肝炎，傳染性單細(xì)胞增多癥等;

②變態(tài)反應(yīng)性：

繼發(fā)于結(jié)締組織病、藥物過敏、皮炎性淋巴結(jié)病及某些疫苗接種反應(yīng);

③惡性腫瘤性疾病：

在未轉(zhuǎn)移到骨髓時(shí)亦可有組織細(xì)胞增生。

　　20世紀(jì)70年代初張之南等通過隨訪工作，發(fā)現(xiàn)原診斷為惡組的部分病例，經(jīng)過數(shù)年之后仍存活，有的發(fā)展為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;有的以后查出為紅斑狼瘡;有的發(fā)現(xiàn)為遷延型肝炎;有的無任何疾病跡象。重新復(fù)習(xí)這些病例、過去的臨床表現(xiàn)及骨髓細(xì)胞形態(tài)，結(jié)果：臨床上發(fā)病很像“惡組”，有高熱、蒼白、肝脾大、全血細(xì)胞減少，個(gè)別有出血傾向，其中1例當(dāng)時(shí)血壓已下降至80/57mmHg，自動(dòng)出院。大多病情十分兇險(xiǎn)。但骨髓細(xì)胞形態(tài)大都是單核樣和淋巴樣細(xì)胞，個(gè)別有異型細(xì)胞，但為數(shù)不多(不超過1%)，僅有1例數(shù)量較多(約20%)，血壓下降自動(dòng)出院，當(dāng)時(shí)并無關(guān)節(jié)癥狀，多年后關(guān)節(jié)明顯畸形變形，實(shí)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由此可見，個(gè)別反應(yīng)性組織細(xì)胞增生與“惡組”在初期較難鑒別。

　　1979年Risdal等報(bào)道19例因病毒感染引起組織細(xì)胞增生并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，其中14例發(fā)病前曾接受較長時(shí)間的免疫抑制劑治療，病毒檢查陽性，稱之為病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(virus-associated hemophagocytic syndrome，VAHS)。其后發(fā)現(xiàn)不僅病毒可引起噬血綜合征，很多細(xì)菌、真菌、甚至近期輸血、腫瘤播散等也可引起，有稱感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(infection-associated hemophagocytic syndrome)，有稱噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥(hematophagic histiocytosis)，此外有稱噬血細(xì)胞綜合征(hematophagic syndrome)者，都是從骨髓細(xì)胞學(xué)角度提出的，表現(xiàn)為組織細(xì)胞增生并活躍地吞噬各種血細(xì)胞。

　　已查明許多病原體可引起噬血細(xì)胞綜合征：①病毒，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腺病毒、微小病毒B19;②細(xì)菌，如腸道革蘭陰性桿菌、流感噬血桿菌、肺炎雙球菌鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流產(chǎn)布氏桿菌、肺炎支原體等;③伯納特立克次體;④結(jié)核分枝桿菌;⑤真菌，如莢膜組織胞漿菌、白色念珠菌、新型隱球菌;⑥利什曼原蟲。噬血細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病的不同而不一，最常見的共同癥狀為發(fā)熱，以高熱居多，可伴有寒戰(zhàn)、盜汗、納差、體重減輕及肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大，部分患者可有出血、皮疹、全血細(xì)胞減少、肝功能損害或凝血功能障礙。VAHS尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺部浸潤或腎功能衰竭等多臟器損害癥狀。VAHS常于病前2～6周有病毒感染癥狀。雖然噬血細(xì)胞綜合征本質(zhì)上屬于一種反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，如無繼發(fā)性感染多在l～8周內(nèi)自然緩解，但在嚴(yán)重病例，其臨床過程極似“惡組”，死亡率可高達(dá)30%～40%，病情兇險(xiǎn)程度幾乎難于與“惡組”相區(qū)別。如Chen等1991年報(bào)道10例臺(tái)灣兒童由EB病毒引起的爆發(fā)性VAHS，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、凝血障礙和肝功能異常。骨髓檢查有非典型T淋巴樣細(xì)胞及少數(shù)B免疫母細(xì)胞浸潤，并有成熟組織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。最初6例曾診斷為惡組，10例均迅速死亡，從發(fā)熱到死亡平均生存期為16天，主要死因?yàn)槟δ苷系K伴多臟器衰竭和機(jī)會(huì)致病菌感染。應(yīng)用血清學(xué)鑒定和印跡雜交實(shí)驗(yàn)證實(shí)為EB病毒急性感染。

　　2.反應(yīng)性組織細(xì)胞增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)外周血細(xì)胞有不同程度減少：

國內(nèi)82例反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥就診時(shí)已有貧血者占48.4%;全血細(xì)胞減少者占14.6%;其余為血小板減少或白細(xì)胞減少或三系中2系減少，少數(shù)為白細(xì)胞增高(7.3%);外周血涂片見到成熟組織細(xì)胞者占17.8%(1%～31%)。國外資料中有貧血、白細(xì)胞及血小板減少者分別為9l%、80%和88%。

　　(2)骨髓涂片可見組織細(xì)胞增多：

細(xì)胞大都是成熟型或單核樣及淋巴樣組織細(xì)胞，可伴有血細(xì)胞被吞噬。個(gè)別病例可見少量異常組織細(xì)胞或可見到1～2個(gè)多核巨細(xì)胞。目前認(rèn)為全血細(xì)胞減少不都是組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞過多所致，而是感染抑制骨髓的結(jié)果。

　　(3)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：

常有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、可有氮質(zhì)血癥、或血膽紅素增加、凝血酶原時(shí)間延長、低丙種球蛋白血癥、血α2球蛋白比例增高、乳酸脫氫酶升高等。VAHS患者血清中病毒抗體滴度可升高，病毒培養(yǎng)可陽性。其他原因的反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，可遲早出現(xiàn)原發(fā)病的征象及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查所見。

　　3.惡組與反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥的鑒別

1994年馮云等報(bào)道1986～1992年確診的噬血細(xì)胞綜合征與“惡組”病各13例的異同。

　　可以看出，從臨床表現(xiàn)及細(xì)胞形態(tài)區(qū)別有時(shí)確有困難，而病原學(xué)檢查及血清鐵蛋白檢測對二者鑒別可能有幫助。有認(rèn)為血清鐵蛋白在“惡組”明顯高于反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥，但亦有報(bào)道兩病的血清鐵蛋白均顯著增高，二者并無顯著差異。此外，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶(NAP)在“惡組”的陽性率和積分極低，而反應(yīng)性NAP大多數(shù)增高。有認(rèn)為“惡組”細(xì)胞分化差有較多的核分裂象，吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象較少見，而反應(yīng)性組織細(xì)胞分化較成熟，很少出現(xiàn)分裂象，而吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象極為明顯。我們過去的經(jīng)驗(yàn)表明：在沒有合并明顯感染的情況下，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，反應(yīng)性者用藥2～3天體溫可漸退并可在短期內(nèi)停藥。雖然有少數(shù)患者可再發(fā)熱，但可有較長間隔，再用藥體溫仍可退，需視原發(fā)病是否已同時(shí)治療而定。我們曾對38例反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥進(jìn)行分析，其中16例原發(fā)病不能確定，9例未經(jīng)特殊治療體溫自然下降，7例口服潑尼松后熱退，熱退后肝脾及淋巴結(jié)縮小，血象及骨髓象逐漸恢復(fù)正常。而惡組對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)差，即使體溫有下降，常不能降至正常或下降后短期又上升，且連續(xù)應(yīng)用逐漸失效。有報(bào)道有些噬血細(xì)胞綜合征應(yīng)用環(huán)孢素A(cyclosporin A)有效。需強(qiáng)調(diào)的是，骨髓發(fā)現(xiàn)有吞噬現(xiàn)象的組織細(xì)胞增多應(yīng)首先排除反應(yīng)性者，因?yàn)槎嘁姡s有半數(shù)以上的反應(yīng)性者較易找到原發(fā)病。一般反應(yīng)性組織細(xì)胞增多持續(xù)時(shí)間不長，多次重復(fù)骨髓穿刺檢查變化較大，消失較快。而惡組一旦骨髓出現(xiàn)異常組織細(xì)胞后，重復(fù)骨髓穿刺異常細(xì)胞會(huì)逐漸增多。