一、發(fā)病原因
患者多有誘因存在，最常見的誘因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿過度、外科手術(shù)后、感染、腹瀉、應(yīng)激狀態(tài)等。
HRS常見于各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可見于其他嚴(yán)重肝病，如暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥病毒性肝炎、原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，妊娠脂肪肝等嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)病變過程中。
但也有部分病人可在無明顯誘因下發(fā)生HRS。
二、發(fā)病機(jī)制
HRS的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。一般認(rèn)為主要是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變。表現(xiàn)為腎血管收縮和腎內(nèi)分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。而造成HRS腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變的發(fā)病環(huán)節(jié)可能與有效循環(huán)血容量減少、內(nèi)毒素血癥、血管活性物質(zhì)及某些激素的失衡等因素有關(guān)。
1.全身血容量控制障礙
(1)HRS嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致有效血漿容量減少，通過神經(jīng)體液系統(tǒng)反射性地引起腎內(nèi)血管收縮和腎性水鈉潴留。如嚴(yán)重肝病時(shí)由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉中造成有效循環(huán)血容量急驟降低。
(2)在肝硬化時(shí)，容量控制的自穩(wěn)性異常，容量調(diào)節(jié)的肝腎反射也發(fā)生障礙，通過容量調(diào)節(jié)的反射機(jī)制，引起支配腎臟的交感神經(jīng)興奮。醛固酮生成增多，腎小管水、鈉重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成嚴(yán)重的腎臟水、鈉潴留，導(dǎo)致HRS發(fā)生。
2.內(nèi)毒素血癥
(1)內(nèi)毒素血癥(endotoxemia，ETM)可能是嚴(yán)重的肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現(xiàn)HRS時(shí)，血中及腹水中內(nèi)毒素的陽性率非常高，而無HRS出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)毒素的檢測(cè)大都為陰性。內(nèi)毒素可對(duì)人體引起發(fā)熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補(bǔ)體激活、schwartzman反應(yīng)，引起DIC，影響機(jī)體免疫功能等。
(2)嚴(yán)重肝病時(shí)由于腸道功能紊亂，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，腸道對(duì)內(nèi)毒素的吸收明顯增加。肝硬化時(shí)，由于患者的免疫狀態(tài)相對(duì)低下，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內(nèi)毒素。如合并感染時(shí)，此種狀況更加嚴(yán)重。
(3)內(nèi)毒素具有明顯的腎臟毒性作用，可引起腎內(nèi)血管的強(qiáng)烈收縮，腎內(nèi)血液重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少，RBF及GFR降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。
3.血管活性物質(zhì)及激素失衡
(1)血管活性物質(zhì)及某些激素的產(chǎn)生失衡，導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。這些物質(zhì)主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(K-KS)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、心房利鈉肽(心鈉素，ANP)等。
(2)此外，具有擴(kuò)張血管作用的血管活性腸肽(VIP)可能與HRS的發(fā)病有關(guān)。抗利尿激素(ADH)升高也與HRS少尿的發(fā)生有一定關(guān)系。
4.其他因素
有報(bào)道肝硬化時(shí)血中膽紅素升高可引起腎血管收縮。門脈高壓和腹水形成，可使腹腔內(nèi)壓及腎靜脈壓力增高，可引起腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降。
