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創(chuàng)傷性膈疝(創(chuàng)傷性膈疝 )

別名:
外傷性膈疝
傳染性:
無傳染性
治愈率:
50--70%
多發(fā)人群:
外傷史的患者
發(fā)病部位:
膈肌 腹部
典型癥狀:
噯氣 心率不齊 大便黑色 發(fā)紺 胃腸道癥狀
并發(fā)癥:
是否醫(yī)保:
掛號科室:
心胸外科
治療方法:
手術(shù)治療

創(chuàng)傷性膈疝是怎么回事?

  傷性膈疝疾病病因

一、發(fā)病原因

  引起膈肌破裂的原因是多種多樣的,通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。

1.直接穿透性損傷

銳器、槍彈等直接穿透膈肌,在胸腹腔壓力差的作用下,腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。

  (1)銳器刺傷:平時多見于銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

  (2)槍彈傷:戰(zhàn)時多見于彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。

  (3)醫(yī)源性膈肌損傷:多系操作不當(dāng)所致。包括:

①手術(shù)操作失誤引起損傷,如行低位胸腔閉式引流手術(shù),術(shù)者經(jīng)驗不足,可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌。

②經(jīng)膈肌手術(shù),術(shù)中膈肌縫合修補不嚴密、線結(jié)脫落或術(shù)后裂開可導(dǎo)致膈疝發(fā)生。

③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷,如胸腔引流管過硬并直接放置在膈肌上,長時間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。

  (4)其他傷:牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。

  2.間接損傷

胸部和腹部嚴重的閉合性損傷,可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變,致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。

  (1)壓迫:建筑物倒塌,胸、腹部受到壓迫,或其他擠壓傷及爆震傷,致使胸、腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化,導(dǎo)致膈肌破裂。

  (2)減速傷:交通事故時飛機、汽車驟然減速,胸腹受沖擊、沖撞。

  (3)其他:瞬間用力過猛,如用力挑重擔(dān),裝卸重物、過度舉重等,亦可引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化,導(dǎo)致膈肌“自發(fā)性”破裂。

  二、發(fā)病機制

  直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷,膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時或戰(zhàn)時,裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統(tǒng)計,84%的裂口長度在2cm之內(nèi)。槍彈傷所致的膈肌破裂,左右兩側(cè)大致相近,刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見,與絕大多數(shù)人習(xí)慣用右手握武器而易刺傷對方的左側(cè)胸部有關(guān)。

  間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切,多數(shù)裂口超過10cm。膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位,但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多,或位于腱部與肌部交界處。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖,左側(cè)直接暴露于腹腔,故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè),因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見。

  Magee認為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的,而Childress則認為膈肌破裂是由于暴力傳導(dǎo)至膈肌的結(jié)果。正常情況下,成人仰臥位平靜呼吸時,胸腔內(nèi)壓力呼氣時為-5cmH20(-0.49kPa),吸氣時為-10cmH2O(-0.98kPa),腹腔壓力為2~10cmH2O(0.2~0.98kPa),胸腔與腹腔間壓力差波動于7~20cmH2O(0.69~1.96kPa)之間。當(dāng)打噴嚏、咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時,聲門隨即發(fā)生反射性關(guān)閉,使胸腔內(nèi)壓力增加以對抗腹內(nèi)壓力,以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態(tài)下,劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部,聲門未及時關(guān)閉,則導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓,進而使胸腹腔壓力差急劇增加,造成膈肌緊張并破裂。因此,凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等,可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位,導(dǎo)致中心腱部分破裂,進而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔 。

  直接穿透性損傷膈肌裂口較小,容易被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞,雖初期無大量腹腔臟器疝入胸腔,但隨時都會有大量腹腔臟器疝入出現(xiàn)臨床癥狀的可能。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時堵塞,不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小,越易漏診、誤診,甚至因漏診、誤診和延誤治療,致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發(fā)生破裂,疝入臟器造成心包填塞的報道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下,腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。腹腔內(nèi)臟器疝入不多時,病人可暫無癥狀,在受傷3~4天后,當(dāng)進食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時,大量胃腸道進一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。

  胸、腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的膈肌裂口較直接穿透傷產(chǎn)生膈肌裂口大,傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器,以胃或結(jié)腸多見,其次為大網(wǎng)膜,小腸;發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多,其次為胃、小腸,結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸,脾臟少見;疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時,可導(dǎo)致胸腔嚴重感染、中毒性休克。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝,部分或全部肝臟可疝入胸腔,有時伴隨橫結(jié)腸同時疝入。

  膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后,則導(dǎo)致:

①破裂的膈肌活動度減弱或喪失,通氣功能降低;

②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔,負壓消失,肺受壓迫、萎陷;

③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動,嚴重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡,縱隔向?qū)?cè)移位,健側(cè)肺部受壓,潮氣量減少;

④胸腔失去負壓、疝入大量腹腔臟器,致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量,出現(xiàn)心率加速,血壓下降等,嚴重者可發(fā)生心跳驟停;

⑤肺膨脹不全,肺實質(zhì)內(nèi)形成動靜脈短路,肺血氧合作用降低,使氧分壓降低,進一步降低肺動脈血的氧分壓,出現(xiàn)低氧血癥,導(dǎo)致或加重休克;

⑥肺不張可引起并加重肺部感染。最終出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)障礙。

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    曹中良 主任醫(yī)師
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  • 羅欣,主任醫(yī)師
    羅欣 主任醫(yī)師
    未開通
    丹東市中心醫(yī)院 心胸外科

    擅長疾病: 擅長肺癌及食管癌根治術(shù)、完全電視胸腔鏡微創(chuàng)胸外科手術(shù)等技術(shù),尤其擅長肺癌根治術(shù)的治療。目前已經(jīng)可以獨立完成體個循環(huán)下的心臟外科手術(shù)。

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