一、病因
1.閉合性損傷(45%)
胰腺的位置相對固定,其后緊鄰堅硬的脊椎體,因此,當鈍性暴力直接作用于上腹部時,胰腺因受擠壓易導致挫裂傷或橫斷傷,如車禍發生時病人在毫無防備的情況下方向盤或扶手擠壓上腹部,高空墜落時上腹部撞于橫桿上等。
2.開放性損傷(35%)
1)切割傷:
刀具等銳器直接切割胰腺,常伴有其他腹腔內臟器如肝,胃,十二指腸的損傷。
2)槍彈傷:
戰時多見,上腹部或腰部被子彈,炮彈彈片穿透,傷及胰腺,槍彈爆裂或多塊彈片可造成胰腺組織的碎裂傷,處理頗為復雜,預后很差。
3)醫源性損傷:
較少見,某些腹腔臟器手術如胃,十二指腸,脾臟及結腸的手術,可損傷胰腺組織。
二、發病機制
1.損傷程度
根據胰腺損傷的病理程度,可分為輕度挫傷,嚴重挫傷和部分或完全斷裂傷等,胰腺損傷的病理程度是胰腺外傷病理分型的基本依據。
1)輕度挫裂傷:
僅引起胰腺組織水腫和少量出血,或形成胰腺被膜下小血腫,有時少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破壞,致少量胰液外溢及輕度的胰腺組織自身消化,臨床上可表現為外傷性胰腺炎,無較大胰管損傷的胰腺表淺小裂傷應歸為輕度挫裂傷,這種損傷一般不引起嚴重后果,多能自行愈合。
2)嚴重挫裂傷:
胰腺局部挫裂嚴重,部分胰腺組織壞死失去活力,同時有比較廣泛或比較粗的胰管破裂致大量胰液外溢,外溢的胰液中消化酶被激活后,又可將胰腺組織自身消化,引起更多的胰腺組織進一步壞死及胰腺周圍組織的腐蝕,皂化等,若消化酶腐蝕胰周的較大血管破裂,可引起嚴重的內出血,若胰液外溢比較緩慢,且被周圍組織所包裹,可形成胰腺假性囊腫,比較大的胰腺裂傷或可能伴有大胰管損傷的比較深的胰腺裂傷(如刀刺傷),雖然沒有廣泛和嚴重的胰腺組織局部挫裂,壞死,也應歸于嚴重挫裂傷。
3)小于胰腺周徑1/3的裂傷:
歸于嚴重挫裂傷,超過胰腺周徑1/3的裂傷歸于部分斷裂傷,超過胰腺周徑2/3的裂傷歸于完全斷裂傷,斷裂的部位一般位于脊柱前方,腸系膜上血管的左側,即胰頸或胰體近側,有時也可發生于胰體尾交界處,部分斷裂部位可在胰腺的背側或腹側,若在胰背側時,術中不易被發現,接近斷裂平面的胰腺組織可能挫裂,壞死不很嚴重,表現為斷面整齊的斷裂,也可能比較嚴重,這種胰腺損傷的主要問題是累及大胰管(主胰管或較大的副胰管),使其部分或完全斷裂,致大量胰液外溢,胰管斷裂部位越接近胰頭側胰液外溢越多,其所導致的繼發性自身組織消化和感染也越嚴重。
2.損傷部位
同樣病理程度的胰腺損傷發生于胰腺的不同部位,對生命的威脅程度,合并癥的發生率及預后均不同,因而其嚴重性不同,需采取的外科手術術式也不同,如僅累及胰尾的嚴重性裂傷,行簡單的胰尾切除術即可,預后多良好,但胰頭的嚴重挫裂傷,其處理就比較復雜,根據胰腺損傷的部位可分為胰頭部損傷,胰頸體部損傷和胰尾部損傷。
3.是否合并十二指腸損傷
根據是否合并十二指腸損傷,可分為單純胰腺損傷和胰頭十二指腸合并傷,胰頭十二指腸合并傷多由右上腹直接外傷所致,常累及胰頭及十二指腸,是胰腺損傷中比較嚴重的情況,損傷后胰液,十二指腸液和膽汁三者混合,大量外溢于腹腔,胰酶迅速激活,對其周圍組織有極強的消化作用,病死率較高。
上述的3種因素可隨機組合,表現為復雜的類型。
目前,國內外尚無統一的胰腺外傷分型標準,文獻中可見下述的數種分型體系。
1)Lucas將胰腺外傷分為4型:
①輕度挫傷或裂傷,無大胰管損傷;
②胰腺遠側部分的挫裂或斷裂,可疑有大胰管損傷,或胰腺近側部分即胰頭的挫裂傷,無大胰管損傷;
③胰腺近側部分即胰頭的挫裂傷或斷裂,可疑或有大胰管損傷;
④嚴重的胰腺和十二指腸損傷。
2)Smego認為有無胰管損傷是治療成敗的關鍵,其提出的胰腺外傷分型為:
①胰腺挫傷或被膜下血腫;
②無大胰管損傷的胰實質內血腫;
③胰實質性斷裂,可能有大胰管損傷;
④嚴重挫裂傷。
3)日本真榮誠提出的分型:
①輕度挫傷;
②裂傷;
③重度挫傷;
④橫斷傷。
國內安東均提出的分型:Ⅰ度:胰腺輕度挫裂傷,包括被膜下血腫,胰實質小面積表淺挫裂傷,無主胰管損傷;Ⅱ度:胰腺重度挫裂傷,包括胰實質較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;Ⅲ度:主胰管損傷;Ⅳ度:胰頭十二指腸合并傷。