十二指腸外瘺疾病病因
一、發(fā)病原因
發(fā)生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導(dǎo)致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經(jīng)此通過，也是十二指腸外瘺易于發(fā)生的原因之一。
具體導(dǎo)致十二指腸外瘺的常見疾病有外傷、腹部外科手術(shù)和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結(jié)核等亦會引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：
1.外傷
(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤傷和高處墜落傷最易合并十二指腸外傷，且由于十二指腸大部位于腹膜后，病人受傷后因出血、休克等原因病情不穩(wěn)定，極易忽略對十二指腸外傷的探查。有時即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十二指腸外傷并且也進行了修補等手術(shù)，但術(shù)后還是有很高的十二指腸外瘺的發(fā)生率。
(2)腹部刀刺傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
2.手術(shù)
(1)胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠(yuǎn)端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
(2)膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開探查術(shù)。在反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導(dǎo)致十二指腸外瘺。
膽總管切開探查合并的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號的膽道探子進行探查時，由于用力過猛，探子在通過膽總管下端進入十二指腸時還可進一步前行傷及十二指腸乳頭的對側(cè)緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結(jié)腸引起橫結(jié)腸的穿孔。由于探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致十二指腸瘺的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時多已合并嚴(yán)重的腹膜后感染。
在經(jīng)十二指腸切開處行奧狄括約肌成形術(shù)時，因切開范圍過大或位置不當(dāng)，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。
(3)十二指腸手術(shù)：在對因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術(shù)時也可能發(fā)生十二指腸外瘺。
(4)內(nèi)鏡檢查和十二指腸乳頭切開術(shù)：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開術(shù)時，由于用力不當(dāng)或部位判別不當(dāng)極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。
(5)其他手術(shù)：在對十二指腸附近的臟器進行手術(shù)時，如右半結(jié)腸切除術(shù)或腎切除術(shù)，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。
3.疾病
(1)重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術(shù)有時也可能合并十二指腸外瘺。
(2)克羅恩病：克羅恩病一般是侵犯回盲部并引起該部位的腸外瘺，但也有發(fā)現(xiàn)在十二指腸發(fā)生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報道。
(3)腸結(jié)核：十二指腸亦會受結(jié)核菌的侵犯并導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
二、發(fā)病機制
1.病理分類
有關(guān)十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內(nèi)口直接與皮膚表面附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內(nèi)口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發(fā)現(xiàn)較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現(xiàn)為處于游離腹腔內(nèi)的一個腸內(nèi)瘺口，即腔內(nèi)瘺。對“腔內(nèi)瘺”的認(rèn)識是對腸外瘺早期診斷早期治療進步的必然結(jié)果。早期發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)瘺可以通過各種方法使其形成管狀瘺，促進其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼于臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便于臨床醫(yī)生預(yù)防和治療十二指腸外瘺。
(1)十二指腸殘端瘺：主要發(fā)生于胃大部切除行BillrothⅡ式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯范圍較廣有關(guān)或病變范圍較廣有關(guān)，也與殘端縫合包埋不滿意有關(guān)。
(2)十二指腸側(cè)瘺：瘺口位于十二指腸側(cè)壁，胃液仍經(jīng)此通過，此類外瘺較難自行愈合。
(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術(shù)十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠(yuǎn)、近端，這類瘺無法自行愈合。
(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位于胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發(fā)生于胃大部切除術(shù)后行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷后行空腸-十二指腸吻合的病人。
2.病理生理
十二指腸外瘺屬于高位腸瘺，由于腸內(nèi)容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個方面。
(1)內(nèi)環(huán)境失衡：持續(xù)大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，如未能及時糾正，則血容量減少，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，或腎功能衰竭，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。
(2)營養(yǎng)不良：由于消化吸收障礙與能量補充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質(zhì)，均可造成營養(yǎng)不良，低蛋白血癥又降低了免疫能力。
(3)感染：感染是繼早期的水、電解質(zhì)紊亂之后的一個主要并發(fā)癥。尤其是腹腔內(nèi)感染，使機體處于高分解狀態(tài)，能加重?fù)p害內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染不僅可引起營養(yǎng)不良，又可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導(dǎo)致單器官或多器官功能衰竭，又會增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內(nèi)含有大量的消化酶，對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。
3.病理分期
腸外瘺的病理過程可分為4期：
(1)腹膜炎期：多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3～5天內(nèi)。
(2)局限性腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生在瘺發(fā)病后7～10天。
(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30天。
(4)瘺管愈合期：因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個月左右，半數(shù)以上的患瘺病人可以自愈，少數(shù)在2～3個月內(nèi)自愈。
