三明醫改的核心要義梳理 因地制宜深入推廣三明醫改經驗
自2009年的醫療體制改革以來，國內曾涌現出一批改革的先鋒，如安徽天長模式、深圳羅湖模式等，但沒有一個能象“三明模式”那樣引起國家領導、各級部門、研究機構、智庫學者與兄弟省市的關注、學習探討與推薦。近幾年來國家中央層面持續發文推薦全國學習三明醫改經驗，特別是2021年3月23日習近平總書記考察三明后，更是在全國掀起了學習“三明模式”的熱潮。今年3月3日國家財政部與衛健委聯合發文，擬支持實施公立醫院改革與高質量發展示范項目，三項示范內容之一即為：因地制宜深入推廣三明醫改經驗，各省均可申報1-2個項目，每項目財政補助約5億元。
與業內多位三明專家交流學習，他們回顧三明醫改的艱辛歷程，自2012年開始，以市政府層面來統籌規劃，建立醫保、醫療和醫院統一領導體制和具體工作推進機制，醫改最先從醫保基金巨虧開始著手，醫保基金破除“以藥補醫”機制陋習，施行“兩票制”斬斷藥商利益鏈條，藥品耗材帶量集采擠干藥（耗）價水分，以及取消藥品耗材加成、“騰籠換鳥”調收入結構、動態調價實現價值回歸等等。我們借此機會梳理下三明醫改的核心要義，以饗各位醫療圈同仁，也希望借助此文能起個拋磚引玉的作用。
一、政府投入機制，加強政府辦醫主體責任
三明市對于公立醫院和基層醫療機構的基礎設施和大型設備資金投入，重點學科、建設和以醫學人才培養、符合國家規定的離退休人員經費、政策性虧損、醫院緊急救治等等均由政府買單；基層醫療機構的公共衛生支付、人員經費支出也是政府財政直接劃撥，這一切為公立醫療機構正常運行建立兜底的財政保障。
二、創新人員管理，促進分級診療
分級診療從兩方面來說，一是醫療本身，二是患者需求。首先就是要提升基層服務能力和水平，能解決基層老百姓的就醫需求。這個三明做了相應的舉措：例如縣級醫院醫務人員晉級需有駐鄉半年工作經歷，下級基層醫療機構人員也需定期來縣級醫院學習培訓，兩項政策交叉執行。建立人才引進基金總額為200萬，旨在引入高級學科人才。基層醫療機構人員，跟醫學高校合作，政府出費，定向委培，縣級也跟高校合作，學費免掉，畢業就可以安排工作。
三、薪酬年薪制改革，提升醫務人員工資
工資總額控制，嚴禁在虧損情況下發獎金，結余留存。醫務性工資為基礎，績效借助工分制軟件，2013年市級醫院書記、院長和主要領導年薪制，包含黨委書記、院長和總會計師等年薪制，年薪由政府財政預算安排，根據考核的結果來發放。2015年實行“全員目標年薪制，年薪計算工分制”，工分制采用項目工分、病種工分、成本工分與綜合質量考評。RBRVS項目工分庫，按醫生、護理、醫技、藥劑、行政后勤五大職能系列分塊進行工作量工分測算，體現不同科室差異性。以醫院持續發展需求為出發點，通過人才結構、科研成果臨床轉化、技術應用等指標考核醫院創新及持續發展能力。即在基礎工作量工分制考核的基礎上引入DRGs病種工分概念，結合醫療質量及醫療安全，重點病種及關鍵技術運用等因素，科學考核科室服務能力和核心病種管理。最終充分體現醫務人員價值，最終形成富有三明特色的工分制績效。
四、依托信息化支撐，賦能醫改
三明醫改也離不開信息化的支撐。當前醫院信息化建設已經趨于完善，業務有業務系統，科研有科研管理系統，財務有財務核算系統，所以有信息不必多言。但只是有信息還不夠，信息標準化、可視化、打破數據孤島、高效數據交互等問題依然亟待解決。實現信息間的高效交互是業財融合的重中之重。通過信息化平臺全面整合高標準化數據，通過利用數據倉庫、數據可視化與分析等技術,形成覆蓋院區醫改核心管理決策的“數據大腦”，對醫改數據挖掘、智能分析等算法及豐富的數據可視化功能，讓數據轉化為信息和知識,充分發揮數據價值，大幅提升醫院人、財、物運營管理效率，協助醫改小組及醫院動態掌握各類經濟指標運行情況。截止目前三明已構建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務的信息化管理系統平臺，實現醫防數據共享、慢性病數據互聯、疫情監測數據互通等功能。
五、組建緊密型醫共（聯）體，強化管理
2017年組建緊密型醫共體，縣醫院，中醫院為主導。關鍵點：
（一）組織機構治理改革必不可少，法人制度，機制改革，人財物藥械績效統一管理。
（二）組建一個緊密型醫共體，村衛生所全部開通醫保，衛生院統一核算，統一資金管理，線下線上一體化管理，解決醫保基金劃撥很難操作的問題，貫穿醫共體橫向聯通，縱向到底的管理理念。
（三）統一人財物，統一資源調配，醫共體內按照統一的標準格式建立資產卡片，統一資產分類，統一按折舊政策和不同資金來源進行相應的核算業務。依據《政府會計制度》要求，對于各成員單位的功能定位、核算主體、財務管理辦法、成本核算、預算管理 、會計核算、報告體系進行系統分析，建立契合自身實際的政策體系和統一的核算規則。醫共體內部人事管理自主權，實行編制統籌，逐步推動縣醫院和鄉鎮衛生院編制“周轉池”一體化管理；實行崗位統籌，縣管鄉用，逐步實行鄉聘村用。根據崗位需要，醫共體內人員統一調配，縣醫院擁有人員招聘和人才引進自主權。
（三）推進三保合一逐步統一管理，這里的三保指：新農合、城鎮居民、城鎮職工醫保合一，實現用藥和報銷比例等的統一標準，統一支付、統一治療。實現了全市職工醫保、居民醫保、新農合基金統一管理、業務統一經辦、機構垂直管理、資源整合共享的高效運行局面，真正使醫保基金管理從“三分”格局走向“三保合一”。??
（四）藥品、耗材、器械平臺統一集采，分階段按需求逐步建成區域集采管理平臺，有序擴大適用范圍。需要說明的是有關醫用物資配送的，涉及配送安全、高效等問題，配送企業延伸管理考量進行，適度降低毛利率。
六、關注醫改效果指標，持續改進
為了有效解決藥品、設備檢查、檢驗、醫用耗材收入所占比例高，醫療服務部分虧損，尤其是技術勞務費價格偏低問題，醫改工作組十分重視醫療價格動態調整工作，針對醫院收入結構情況，結合當地經濟發展，重點監測80項醫療服務項目，幾乎每年進行一次調整，掛號診療費調高，檢查化驗費調低，這樣可使醫院可支配資金增加。截止目前醫務性收入顯著提高，三明醫務性收入占比是百分之四十幾，處于全國領先水平。有關藥品耗材的管理也是調整結構的一項重要工作。藥品耗材集中采購降低、控制價格；用藥數量環節工分制績效管理，防止大處方，亂開藥。統籌醫保基金，醫保監管合理用藥，抓重點，先關注120種高價高回扣藥品監管，針對輔助性用藥不能管太死，可以騰出空間。
七、關注中醫動態，中西醫融合發展
研究中醫藥發展動態，針對國家倡導的中醫診療和康復診療項目等中醫特色診療服務，積極在醫院推進開展，增加醫務性項目收入，收入純度高。中西醫結合醫療模式在老年病、慢性病、“治未病”及疫情防控領域都極具優勢，既可以診斷明確穩定病情，又可以整體調理緩解癥狀。做好以患者為中心的慢病中西醫結合管理，嘗試政府買單的患者慢病管理服務，患者參與疾病管理，探索慢病管理多模式、多樣化的收費模式；開展醫院、社區、社會化經營、契約模式創新應用；開創預防與控制相結合的疾病管理新趨勢。
中醫藥健康促進工程，三明市正在搭建全生命周期的中醫藥服務體系，實現縣、鄉、村中醫醫生全覆蓋，探索符合中西醫同病同效同價病組，中藥飲片和24種中醫非藥物療法零起付線報銷，增設中藥飲片藥事服務費等扶持政策，建立院內純中醫治療績效傾斜機制。
三明歷經10余年時間已經完成的是降低藥價，打擊藥品回扣的“反腐”，三保合一，電子信息系統建立，DRGs和打擊騙保等等階段性目標，目前構建以人民健康為中心的醫保醫療健康管護體系。筆者認為三明醫改以政府主導為基礎，三醫聯動為手段，信息化作為支撐，做強醫共體、醫聯體為載體，提升醫務工作者薪酬為指導，以全民健康為中心，持續推進醫保基金打包支付，強化醫防融合。
醫改的核心是政府一心為民，持續提升醫療服務能力和質量，增加醫務人員陽光薪資，持續減輕患者負擔，逐步釋放醫改紅利。讓我們拭目以待三明醫改經驗在全國范圍內落地開花，成為實現全民健康一抹亮麗的風景線。
