骨關節疼痛的首選藥物是什么 急性疼痛藥物進展

急性疼痛不僅給患者帶來疼痛，而且給患者帶來嚴重的心理和生理損傷，增加并發癥的發生率，延長恢復時間，增加醫療費用。隨著鎮痛研究的發展，急性疼痛已從以往的保守治療轉變為積極治療。

急性疼痛治療的發展方向

國際疼痛研究協會(IASP)急性疼痛的定義是：最近可能持續較短時間的疼痛。隨著鎮痛技術的發展，急性疼痛的治療已從保守治療轉變為積極治療。保守治療的方法往往是根據患者需要肌肉注射或靜態注射鎮痛藥物，而積極治療包括自控鎮痛、硬膜外鎮痛和持續神經阻滯鎮痛。目前采用多模式鎮痛和先進鎮痛治療急性疼痛，提倡多種藥物鎮痛，強調術前預防疼痛，減少或預防術后超敏的形成。

多模式鎮痛：多種鎮痛藥物聯合應用不同的作用機制或不同的鎮痛措施，達到更好的鎮痛效果，減少副作用，代表術后鎮痛技術的主要發展方向。通過阿片類藥物、區域阻滯藥物和非類固醇抗炎藥物的聯合應用(NSAID),抑制外周疼痛信號的發生，同時減弱中樞神經系統接收到的疼痛信號。

提前鎮痛：是指在傷害刺激前采取一定措施，防止神經中樞敏感性，減少或消除傷害引起的疼痛，避免中樞神經系統過度興奮，減少術后鎮痛劑量，抑制神經可塑性[2]的形成。

阿片類藥物具有準確的鎮痛作用，但會引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動減慢等不良反應，限制其應用。傳統NSAID將鎮痛作用保持到術后炎癥階段[3]，但會無選擇地抑制環氧合酶(COX)-1和COX-2,因此會在發揮抗炎、鎮痛作用的同時,誘發消化道潰瘍、血小板功能異常和腎臟功能損害等不良反應。塞來昔布(西樂寶))為選擇性COX-與傳統相比，抑制劑NSAID胃腸道安全性好，對血小板功能影響輕微，不影響出血時間[4]。許多研究表明，塞來昔布的使用不會增加術中出血量，也不會影響骨愈合[5]。

塞來昔布:中樞和外周雙重鎮痛

手術或創傷等組織損傷會導致炎癥介質的釋放，從而激活外周傷害傳感器。后者被激活后，傷害信號會通過脊髓向上傳導到丘腦和大腦皮層。這些信號在中集成后會引起疼痛。中樞神經系統通過下行傳導通道調節疼痛[6]。阿片類藥物可與位于脊髓后角的膠狀感覺神經元上的阿片受體結合，防止疼痛信號傳入大腦。塞來昔布則通過抑制外周和中心COX-表達抑制疼痛超敏，起到雙重鎮痛作用。

外周:外周組織受損后，炎癥會誘發COX-花生四烯酸會在2的生成中產生COX-前列腺素在2的作用下產生。前列腺素的增加會激活外周傷害感受器，使其發生一系列變化，從而降低傷害感受器的興奮閾值，增加對外傷害刺激和無害刺激的敏感性。外周抑制塞來昔布COX-2.抑制引起疼痛的炎癥因的疼痛，抑制外周疼痛超敏。

中樞：受損部位的信號通過體液直接傳輸到中樞神經系統，誘導中樞COX-2.增加表達，誘發中樞疼痛超敏。塞來昔布可以減少中樞。COX-引導炎癥反應，提高疼痛閾值，抑制疼痛感。

塞來昔布與阿片類藥物合作，減少不良反應

塞來昔布抑制外周和中心COX-2.與阿片類藥物分別作用于疼痛的不同環節，具有協同鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量和不良反應。

鎮痛效果更好 Ekman[8]在美國進行的多中心隨機雙盲研究將200名想要接受膝關節鏡半月板切除術的患者分為兩組：塞來昔布患者在術前1小時服用塞來昔布400 mg,術后按需服用200 mg/次；對照組則服用安慰劑。兩組患者術后每4~6小時服用阿片類藥物。塞來昔布組有80例，安慰劑組有86例。結果表明，塞來昔布組患者術后8~12小時關節屈曲90度時疼痛得分明顯低于安慰劑組(圖2)，表明塞來昔布可有效預防術后疼痛[4]。

減少阿片類藥物的用量和副作用 Ekman研究還評估了術后阿片類藥物的用量。結果表明，服用塞來昔布可以顯著減少患者的阿片類藥物(二氫可待因酮5 mg+對乙酰氨基酚 500 mg)用量(4.6片對3.6片,P&0.05)這表明塞來昔布可以與阿片類藥物合用，通過不同的鎮痛機制產生協同作用，從而減少阿片類藥物的用量。Malan等[9]在美國進行的大型試驗表明，使用COX-2抑制劑后，與阿片類藥物相關的不良反應(發熱和嘔吐)的發生率顯著降低。Malan等[9]在美國進行的大型試驗表明，使用COX-2抑制劑后，與阿片類藥物相關的不良反應(發熱和嘔吐)的發生率顯著降低。

減輕慢性疼痛 如果急性疼痛癥狀的治療延遲，可能會導致不可逆的慢性疼痛病程，導致病情復雜，甚至難以治愈。2006年美國Reuben等[6] 前瞻性隨機雙盲研究結果報告。該研究包括80名準備接受脊柱融合的患者，年齡為：≥18歲,體重>40 kg?？捎糜谘芯窟^程PCA裝置給予嗎啡?；颊唠S機分為2組:麻醉誘導前1小時口服塞來昔布(40例) mg,術后5天每12小時口服2000 mg;安慰劑組(40例)患者同樣接受口服安慰劑治療。用對乙酰氨基酚和羥考酮代替術后24小時停止嗎啡。比較術后1~5天的平均疼痛評分，并隨訪1年。根據術后隨訪結果顯示，塞來昔布組患者供骨區慢性疼痛發病率低于安慰劑組74%。

單用塞來昔布也能顯著緩解急性疼痛

除了與阿片類藥物聯合使用外，單獨使用塞來昔布治療各種急性疼痛，包括中小型手術引起的疼痛，也能使患者獲得更好的療效。

踝關節扭傷:這些患者除會出現急性疼痛癥狀外,還常伴局部出血和腫脹,因此需選擇對凝血功能沒有影響的藥物進行鎮痛。Ekman在美國進行的一項前瞻性隨機雙盲研究包括445例踝扭傷患者，他們被隨機分為塞來昔布(400 mg/d)、布洛芬組(2400 mg/d)治療安慰劑組10天。結果表明，塞來昔布的療效明顯優于安慰劑，與最大劑量布洛芬相當。

Nadarajah在亞洲進行的一項前瞻性隨機雙盲研究，將370名參與者隨機分為塞來昔布組(第一劑400 mg;而后200 mg,bid)雙氯芬酸緩釋劑組(75 mg,bid),經過7天的治療，終末隨訪結果顯示，塞來昔布促進踝關節功能恢復的療效與雙氯芬酸相當。

肩腱炎和（或）滑囊炎：急性發作會引起劇烈疼痛，嚴重影響患者的運動功能。Petri在一項隨機雙盲研究中，將306例參與者隨機分為塞來昔布組(第一劑400 mg;而后200 mg,bid)、萘普生組(500 mg,bid)治療安慰劑組14天。結果表明，塞來昔布組患者在治療第7天和研究結束時的疼痛得分明顯高于安慰劑組。萘普生組患者在治療第7天疼痛評分下降值明顯大于安慰劑組，但治療結束時與安慰劑組無顯著差異。

門診中小手術:Gimbel等[13]研究了塞來昔布在中小型手術后鎮痛的療效。研究人員在術后24小時內隨機服用塞來昔布(2000)418例患者(均為長骨折固定術、截骨術、椎板切除術或前十字韌帶修復術) mg)、二氫可待因(10 mg)或安慰劑。結果表明，塞來昔布組和二氫可待因組患者服藥1小時后疼痛明顯低于安慰劑組，塞來昔布組患者疼痛緩解明顯優于二氫可待因組。根據隨后的多劑量觀察結果，治療2~5天后，塞來昔布組患者的最大疼痛得分明顯低于二氫可待因組。從治療后第3~5天起，塞來昔布組患者的按需服藥和合并用藥次數也明顯低于二氫可待因組。這表明塞來昔布在多劑量用藥時的療效優于二氫可待因。

小 結論：綜上所述，選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布)以其獨特的藥理機制，降低了疼痛患者的疼痛超敏，達到了治療各種急性疼痛的良好療效，患者耐受性好。它可以與阿片類藥物合作，減少阿片類藥物的用量和不良反應，降低急性疼痛患者發展為慢性疼痛的風險。選擇性COX-抑制劑與傳統NSAID與克服后者增加出血傾向和胃腸潰瘍風險的缺點相比，塞來昔布在圍手術期等急性疼痛治療中具有更多的優勢和臨床價值，已成為急性疼痛患者治療的新選擇。