高血壓用藥需注意哪些事項 高血壓用藥的主要禁忌

今天突然接到一個正在調整血壓階段的高血壓患者電話，告訴我今天他的血壓突然100/50mmHg了，自覺頭暈惡心、出汗。該患是1周前通過熟人到我這里就診的患者，平素服用 絡活喜 降血壓，但是血壓最近階段（特別是過年前）一直持續很高，高壓一般都在180-190mmHg。根據患者的特點我給患者處方絡活喜加上百普樂（培托普利納催離）藥物，并告知患者每日固定去測量4次血壓，并記錄下來。1周后帶著血壓的數值再來復診，期間如有血壓劇烈波動、不適，隨時給我打電話。并囑咐患者降血壓不能著急，我們常規4-8周左右把您的血壓控制在目標水平，不能降的過快，降得過快由于您各個器官已經適應高灌注狀態，容易引起腦卒中等急性缺血表現，需要逐漸適應著把血壓降下來。

這個患者昨日到醫院就診，找了另一個醫生，那位醫生看了一下他的血壓數值，高壓普遍在155-140mmHg，認為還高，所以“果斷”讓患者加服珍菊降壓片。所以今日出現了上述結果。

說到這大家可能也明白了，患者癥狀是由于血壓降得過猛而出現了組織灌注不足，交感神經興奮所致，為了安全，我讓患者住院觀察了。

通過這個實例，使我有了一些思考，很多心血管臨床醫生，特別是低年資醫生，雖然知道治療藥物的適應證、 禁忌 證，但并不能熟知藥物的藥代動力學特點，而藥物的藥代動力學特點的掌握實際上非常必要，比如說我們給患者吃了一種降壓藥物，患者會經常問大夫血壓降得怎么這么慢啊，需不需要在加點藥啊，這就需要您熟知您應用藥物的起效時間，發揮最大作用時間。另外像這個患者我們更應該知道他多吃的降壓藥物什么時候能夠代謝掉，以利于我們進一步治療。基于此，我總結了一些心血管科常用降壓藥物藥代動力學特點，以便于我和戰友們共同學習。由于時間及水平限制，只是簡單查找資料編輯了一下，可能會有錯誤或不全，大家共同完善，達到共同進步目的。

1、鈣離子阻滯劑：

氨氯地平（絡活喜）

給予口服氨氯地平治療劑量后，6～12小時血藥濃度達至高峰，絕對生物利用度約為64～90%，終末消除半衰期約為35～50小時。連續每日給藥7～8天后，氨氯地平的血藥濃度達至穩態。老年患者以及肝功能衰退患者，氨氯地平的藥物清除率減慢。

硝苯地平

由于首過效應，即釋型硝苯地平膠囊口服給藥后的生物利用度為45-56%。緩釋片血濃峰時在1.6～4小時之間，血藥濃度～時間曲線平緩長久，每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10ng／m1)以上時間達12小時，24小時后90％的藥物消除。穩態時硝苯地平控釋片的生物利用度相當于硝苯地平膠囊的68-86%。硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度按控制速率升高，首次給藥后6-12小時達到高值穩定水平。多劑量給藥后相對恒定的血藥濃度得到維持，給藥期間24小時內血藥濃度的峰谷波動很小(0.9-1.2)。

非洛地平緩釋片（波依定）

口服吸收完全并經歷廣泛首過代謝，生物利用度約為20%。血藥濃度達峰時間出現在服藥后2.5-5小時。本品在年輕、健康受試者體內的全身血漿清除率約為1.2L/小時（正常人的血量約占體重的7%-8%。60kg的人血量為4.2-4.8L).本品的血藥濃度隨年齡增加，老年高血壓患者（平均年齡74歲）的平均清除率僅為年輕人（平均年齡26歲）的45%。

2、ACEI類

依那普利

本品吸收后在肝內水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管緊張素轉換酶的作用比本品強，但口服依那普利拉吸收極差。口服本品后約1小時血藥濃度達高峰，而依那普利拉高峰血藥濃度是在3～4小時。多數給本品后依那普利拉的有效半衰期為11小時。口服本品后，降壓作用于1小時開始，4～6小時達高峰，降壓作用可維持24小時以上。

培哚普利（雅施達）

培哚普利被迅速吸收并在l小時內達到峰濃度。培哚普利的血漿半衰期為l小時。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進入血流中。培哚普利拉在血漿中3-4小時達到峰濃度。培哚普利拉在血漿中3-4小時達到峰濃度。培哚普利拉通過尿液清除，其游離部分的消除半衰期大約是17小時，4天內可以達到穩態。

貝那普利（洛汀新)

該藥在體內可以迅速轉化成有活性的藥物貝那普利拉，在空腹服用鹽酸貝那普利以后的30分鐘和60、90分鐘，貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達到其峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時，2-3天后達穩態。貝那普利的藥代動力學特點是從血漿中迅速消除（4小時內完全消除），貝那普利拉分兩個階段消除。初始半衰期為3小時，終末半衰期約為22小時。終末消除期（從第24小時起）提示貝那普利拉和ACE的牢固結合。

3、ARB類

纈沙坦（代文）

對大多數患者，單劑口服2小時內產生降壓效果，4-6小時達作用高峰，降壓效果維持至服藥后24小時以上。重復給藥時，治療2-4周后達最大降壓療效，并在長期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94-97%）與血清蛋白（主要是白蛋白）結合。穩態分布容積較低（約為17升），與肝血流量（30升/小時）相比，血漿清除速度相對較慢（大約2升/小時）。

厄貝沙坦（安博維）

口服后大約1.5-2小時可達血漿峰濃度。機體總清除率和腎清除分別為157-176和3.0-3.5mL/min，厄貝沙坦的終末清除半衰期為11-15小時。

替米沙坦（美卡素）

替米沙坦在首次用藥后3個小時內降壓效應逐漸增強，一般在開始治療4-8周后達最大降壓作用且在長期治療過程中穩定維持。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數下降，終末清除半衰期超過20小時。

奧美沙坦

口服給藥1-2小時之后即達血藥峰值濃度。在3-5天之內可以達到穩態血藥濃度，血中半衰期可長達13小時。

4、倍他受體阻滯劑

琥珀酸美托洛爾緩釋片

本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個顆粒是一個獨立的貯庫單位。每個顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時。該劑型的血藥濃度平穩，作用超過24小時。

富馬酸比索洛爾片（康忻）

90%的生物利用度。每天1次約藥后血漿半衰期為10-12小時，在血漿中可維持24小時。分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時。

5、利尿劑

氫氯噻嗪

達峰時間為4小時，3～6小時后產生降壓作用，作用持續時間為6～12小時，主要以原形由尿排泄，本品半衰期T1/2為15小時。

吲達帕胺（納催離）

一次服藥后12小時，血藥濃度達峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時（平均18小時）。用藥7天之后血藥濃度達穩態。主要以非活性代謝物的形式經尿液（達給藥劑量的70％）和糞便(22％)排泄。

附：降壓藥物選用原則

①應用降壓藥物治療原發性高血壓需長期服藥。因此，宜選用降壓作用溫和、緩慢、持久、 副作用 少、病人易于掌握而使用方便的口服降壓藥（如氫氯噻嗪、利血平、復方降壓片等）作為基礎降壓藥，再按不同病期選用其他降壓藥物。

②2003年，2007年ESH/ESC指南和2009年的再評估版本，是相對保守的指南。上述版本均以單藥治療為起始治療方案，只有在嚴重高血壓患者中，可以采用低劑量聯合用藥。目前越來越多的證據顯示初始聯合治療可大幅度提高血壓控制率、改善依從性，甚至進一步減少事件，因而這種保守策略已發生改變。當前策略是可早期使用聯合方案，而且不限于低劑量聯合，可以根據具體情況決定是否起始即使用高劑量或者單片復方片劑。新指南允許更早聯合治療。2007年ESH/ESC指南已經明確指出，無論使用何種降壓藥物，單一用藥只在有限的高血壓患者能夠有效降低血壓，多數患者需兩種或以上的藥物達到血壓控制。因此，問題在于是否應當總是以單藥作為初始治療方法，或在何種情況下考慮以聯合用藥作為首選的治療方法。

③使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時，宜向病人說明，從坐為起立或從平臥位起立時，動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發生意外。

④緩進型第一期病人，癥狀不明顯，一般治療（包括鎮靜劑）即能奏效，可不必應用降壓藥物，必要時用少量作用溫和的降壓藥如利尿劑、蘿芙木類或復方降壓片、李氏靈坤膏即可。第二期病人多需采用兩種或兩種以上的降壓藥治療，如利血平、肼屈嗪和利尿藥合用或再選加酶抑制劑、節后交感神經抑制劑、神經節阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑等。第三期病人多需用降壓作用強的藥物如節后交感神經抑制劑、神經節阻滯劑，如鹽酸可樂定、長壓定等或者中藥李氏靈坤膏治療。

⑤臨床上常聯合應用幾種降壓藥物治療，其優點是：藥物的協同作用可提高療效；幾種藥物共同發揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩。最常用的聯合是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β受體阻滯劑和米諾地爾、李氏靈坤膏合用時，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。近期研究顯示，聯合治療的患者比單藥治療的患者中斷服藥的幾率要低。而聯合用藥的長期優勢在于多種藥物的生理和藥理協同作用，不僅能夠比單藥治更多降低血壓，減少藥物不良反應，甚至帶來更大獲益。新指南制定小組的專家在認真審核了不同藥物聯合治療獲益的臨床證據后，提出了優化的聯合方案新的推薦，包含血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+鈣通道拮抗劑（CCB）、ACEI+利尿劑、ARB+CCB、血管緊張素D受體阻滯劑（ARB）+利尿劑、CCB+利尿劑5種組合。2013年ESH/ESC指南中傾向于在聯合治療過程中使用單片復方制劑，減少藥片的數量能顯著增加患者依從性，有助于更好控制血壓，而依從性差在高血壓患者中并不鮮見。

⑥急進型高血壓病的治療措施和緩進型第三期相仿。如血壓持續不降可考慮用冬眠療法；如出現腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定為妥，血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量減少加重腎功能衰竭。

⑦對血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過快、過多，病人往往因不能適應較低或正常水平的血壓而感不適，且有導致腦、心、腎血液供應不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等可能。發生高血壓危象或高血壓腦病時要采用緊急降壓措施。