心臟黏液瘤一般治療

心臟黏液瘤西醫(yī)治療

　　（一）治療

　 　1.一旦確診心臟黏液瘤

除了一般的對(duì)癥處理外，抗心律失常、抗心衰等藥物治療往往效果甚微。

　　2.手術(shù)治療

心臟黏液瘤位于心腔內(nèi)，可引起血流機(jī)械性阻塞，影響房室瓣的功能。病人多有病勢(shì)急劇變化，可迅速導(dǎo)致心衰，藥物治療也難以奏效，而且隨時(shí)有碎片栓子脫落或瘤體阻塞房室瓣口，導(dǎo)致猝死或動(dòng)脈栓塞。因此，在確立診斷后應(yīng)爭取盡快手術(shù)治療。如合并感染、心衰，一時(shí)難以承受手術(shù)，也應(yīng)積極治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

　　(1)手術(shù)方式：

心腔內(nèi)黏液瘤的切除，宜在阻斷循環(huán)條件下施行。因此，目前心腔黏液瘤均采用低溫體外循環(huán)下阻斷心臟循環(huán)的方法，在直視下切除瘤體，可獲得滿意效果。手術(shù)中主要問題為腫瘤碎片脫落而引起動(dòng)脈栓塞。因此，阻斷循環(huán)前，不要搬動(dòng)、擠壓心臟，更不宜心內(nèi)探查。要插管建立體外循環(huán)時(shí)，操作宜輕巧。瘤體力爭完整取出，如發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)徹底沖洗心腔，并吸除所有殘存的碎片。為防止復(fù)發(fā)，必須切除瘤蒂附著處(通常位于房間隔卵圓窩區(qū)或房壁)部分房間隔或房壁組織，然后行補(bǔ)片重建術(shù)。有人建議，對(duì)右房黏液瘤應(yīng)從股動(dòng)脈和奇靜脈插管建立體外循環(huán)，避免插管捅破瘤體。

　　(2)手術(shù)途徑：

心臟切口選擇合適與否，對(duì)顯露瘤體、找出瘤蒂、并連同蒂附著的一部分心壁或間隔組織一起完整取出腫瘤極其重要。隨著心血管病治療的進(jìn)展，對(duì)心臟黏液瘤的手術(shù)徑路已取得較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：沿胸骨正中切口進(jìn)入，對(duì)左房瘤選用切開右房，經(jīng)房間隔進(jìn)入左房優(yōu)于房間溝直接進(jìn)左房。理由：①切開房間隔，通常瘤體就在視野下，容易找到瘤蒂，用鼠齒抓住蒂部可完整而徹底地切除腫瘤。②若為罕見的多發(fā)性黏液瘤，經(jīng)此路徑可探查右心房、室，以排除黏液瘤穿越心間隔侵入右側(cè)心腔。③便于摘除右房瘤，也可通過三尖瓣口切除右室瘤。④如果需處理房室瓣也極方便。其不足之處為：①上、下腔靜脈需分別置束帶，放置引流管。②房間隔需切開，切除瘤體后又需縫閉，這樣既延長了心內(nèi)操作時(shí)間，又增加了心臟創(chuàng)傷。權(quán)衡得失，此切口仍可作為通用切口。但對(duì)室腔腫瘤，為顯露良好，避免損傷腱索和乳頭肌，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，考慮另作切口。

　　(3)手術(shù)步驟：

　　①切口與探查：采用胸部正中切口，縱形切開心包，觀察心臟的跳動(dòng)與左房的擴(kuò)大程度，并進(jìn)行心臟表面探查，一般在左房可以觸及實(shí)質(zhì)性的腫塊，但應(yīng)避免搬動(dòng)或擠壓心臟，避免引起黏液瘤破碎發(fā)生栓塞。

　　②建立體外循環(huán)：常規(guī)做升主動(dòng)脈插管，一般仍做上、下腔靜脈插管。巨大左房黏液瘤推壓房間隔右移時(shí)，腔靜脈的插管應(yīng)盡量靠近腔靜脈的開口。如為右房黏液瘤應(yīng)做上、下腔靜脈直接插管。一方面可避免提拉或碰撞房間隔，另一方面便于做右房切口。左房黏液瘤做左房插管減壓，避免損傷瘤體引起碎片脫落，發(fā)生栓塞。此外，在體外循環(huán)的靜脈端應(yīng)加濾網(wǎng)，防止脫落的腫瘤碎片阻塞管道，發(fā)生靜脈血回流受阻。

　　③心房切口：早期多采用左房切口，即經(jīng)房溝做縱切口，如瘤體較大，分離上、下腔靜脈后面的心包，切口向兩端延長，充分顯露瘤體與瘤蒂。近年來，都主張采用雙房切口，或做房與房間隔切口。即沿右房側(cè)壁的腔靜脈之間做縱切口，便于顯露卵圓窩，切除瘤蒂附著的房間隔。房間隔的切口位于卵圓窩中部，并向上、下延長。同時(shí)雙房切口便于探查心臟的4個(gè)腔室與肺動(dòng)、靜脈開口。

　　④腫瘤切除：從右房房面在卵圓窩中點(diǎn)先做1～2cm縱切口，檢查瘤蒂附著部位，然后沿瘤蒂周圍做直徑1.0～1.5cm的圓形切除，慢慢取出黏液瘤。如瘤體過大，則向上、下兩端延長房間隔切口，用血管鉗夾住瘤蒂;另外，經(jīng)左房切口輕托瘤體，逐步提拉瘤蒂逐漸取出。在操作過程中，決不能操之過急，用力過大，過度擠壓，引起瘤體破碎。取出后應(yīng)詳細(xì)檢查瘤體是否完整，有無碎裂面。然后仔細(xì)探查左、右心房與心室有無多發(fā)性腫瘤或破碎的瘤組織遺留，并檢查房室瓣是否有損害，測(cè)試瓣膜的關(guān)閉功能。最后用生理鹽

　　水徹底沖洗心腔。

　　⑤修補(bǔ)房間隔缺損與縫合切口：左房黏液瘤必須切除瘤蒂周圍的房間隔，遺留的心臟自動(dòng)或電擊復(fù)跳后，停止體外循環(huán)。

　　磁共振成像電視內(nèi)鏡輔助裝置技術(shù)的應(yīng)用：近幾年來，人們已應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)治療心內(nèi)疾患獲得成功。據(jù)某學(xué)者報(bào)道，他從1995年1月～1997年3月采用電視內(nèi)鏡輔助裝置施行3例左房黏液瘤切除術(shù)。其方法是通過右前乳房上小切口開胸或右胸骨旁線切口，借助內(nèi)鏡，在股-股體外循環(huán)下施行的。心肌保護(hù)采取心室誘顫持續(xù)冠狀動(dòng)脈灌注或升主動(dòng)脈阻斷灌注心臟停搏液。結(jié)果3例腫瘤皆通過右房徑路完全切除，痊愈出院。他的結(jié)論是，微創(chuàng)徑路外科技術(shù)治療左房黏液瘤是安全、可行而有效的。因此，該法為心內(nèi)腫瘤切除提供新途徑，尤其是右房黏液瘤切除可避免上、下腔靜脈插管的憂慮。

　　(4)治療效果：

心臟黏液瘤隨著新的診斷技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，絕大多數(shù)病例已可在術(shù)前確立診斷，因此手術(shù)安全性大，切除率高，治愈率亦高。但術(shù)后并發(fā)癥常為死亡原因。阜外醫(yī)院報(bào)道148例，死亡10例，其中4例死因是低心排，2例死于心律失常。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所31例(均未涉及到需行瓣膜置換等附加手術(shù))，除1例術(shù)后昏迷，1周后恢復(fù)外，皆痊愈出院。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)左和右房的黏液瘤手術(shù)治療后隨訪10～15年仍良好，約有1%～5%病例有復(fù)發(fā)。國內(nèi)亦有散在的復(fù)發(fā)病例報(bào)道，約占2%。

　　（二）預(yù)后

　　心房黏液瘤的預(yù)后與黏液瘤本身及黏液瘤手術(shù)有關(guān)。黏液瘤位于心腔內(nèi)，輕則引起機(jī)械性血流障礙，影響房室瓣功能，多數(shù)病情急劇進(jìn)展，可迅速出現(xiàn)心功能不全，藥物治療無效。重則隨時(shí)可有栓子脫落或阻塞房室瓣口，臨床出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞征甚至猝死。黏液瘤手術(shù)安全性大，完整切除治愈率較高，可收到良好的效果，但也有合并嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的可能，如術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征，或合并嚴(yán)重心律失常等威脅患者生命。即使在手術(shù)中由于操作手法過重，也可引起瘤體破碎脫落造成瘤栓。少見黏液瘤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，以及良性黏液瘤發(fā)生惡性病變。